Malattie degli occhi casi clinici reali
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Malattie degli occhi :
Ipermetropia elevata con cornea plana
L'ipermetropia è il difetto refrattivo più frequente nella pratica clinica, se si considera anche quella latente, evidenziabile dopo un'attenta cicloplegia. Un'ipermetropia elevata come quella di questo piccolo paziente di circa 9 diottrie è però inusuale. Alla base di tale ipermetropia, oltre alla scarsa lunghezza del bulbo oculare, come si evince dalle foto del segmento anteriore e dall'autorefrattometro, concorre non poco la curvatura corneale. Le cornee sono oltre che plane anche opache nello stroma, elemento che incide sul visus finale. E' programmato un esame endoteliale e pachimetrico a breve. Il visus è di 7/10 in OD e di 6/10 in OS, dove il difetto refrattivo è superiore. Non è presente il senso stereoscopico mentre la motilità, la convergenza ed il senso cromatico sono nella norma. E' stato praticata occlusione alternata con risultati migliorati nei controlli effettuati periodicamente. Prima visita a 3 anni e 5 mesi, attualmente il bimbo ha 6 anni. Il visus raggiunto, visto il quadro clinico complessivo, mi sembra più che lusinghiero, tenendo conto anche dell'astigmatismo obliquo, che inficia la qualità visiva più delle curvature corneali con asse a 90° o 180°.
Maculopatia miopica con chiazza di Fuchs
La miopia elevata viene considerata tale dopo le 6 diottrie e questo limite, a mio parere, dovrebbe escludere la miopia degenerativa, dove troviamo sempre oltre le 10 diottrie di miopia. Oltre le dieci diottrie la miopia si dovrebbe chiamare elevata degenerativa, e ritagliare il termine elevata solo alla miopia tra le 6 e le 10 diottrie. In effetti solo con tali valori diottrici si possono riscontrare alterazioni al polo posteriore come le rotture della Bruch e le chiazze atrofiche che possono arrivare, come in questo caso, ad una vera grande cicatrice pigmentata, descritta da Fuchs e da cui prende il nome. Si arriva a questa grave alterazione della retina spesso dopo la formazione di membrane neovascolari che hanno avuto un'evoluzione spontanea verso una fase cicatriziuale.
Emorragie papillari in glaucoma
Le emorragie iuxapapillari nei pazienti glaucomatosi sono sempre state condesiderate come segno di progressione del danno al nervo ottico e di non compenso tonometrico. L'atteggiamento oggi è meno allarmistico e l'evidenziarsi di tali eventi vengono considerati con un livello di attenzione attenuato. Il vero problema è che non si è pienamente capito la base fisiopatologica che determina tale complicanza papillare. Dopo il verificarsi delle emorragie sul bordo papillare si sono notati deficit campimetrici corrispondenti all'area interessata dall'evento, ma non si è andati a fondo sull'argomento. E' vero che si possono verificare anche in altre patologie sistemiche come l'ipertensione arteriosa, ma la caratteristica di essere sul bordo neurale delle papille in corrispondenza del margine più "nudo" del bordo papillare, deve far sospettare una fisiopatologia principalmente meccanica di tali emorragie, legata alla forma dell'escavazione e dell'incurvamento dei vasi all'emergenza dall'escavazione papillare. In questo caso la particolarità risiede nella presenza di due contemporanee emorragie iuxtapapillari, segno inusuale pur nella comune frequenza dell'evento di una singola emorragia papillare in corso di glaucoma.
Maculopatia post-traumatica
Le lesioni alla retina centrale da trauma sono variamente trattate in letteratura e comportano diverse sequele patologiche che vanno da distacco di retina al foro maculere, dalla rottura della coroide all'emovitreo, dalle emmorragie retiniche alla formazione di edema più o meno evidente. In questo caso si vedono i risultati di una rottura coroideale con sovvertimento dell'architettura retinica al polo posteriore e visus molto deteriorato nell'occhio destro di questo paziente, che riferisce trauma bulbare nell'infanzia. Il visus dell'altro occhio è ottimale.
Tilting dei nervi ottici in miopia media
Tilting del nervo ottico bilaterale in paziente miope senza altre alterazioni visive. Nei nervi ottici tiltati si nota sempre una parte della retina meno pigmentata periferica, simmetrica se sono bilaterali, come in questa paziente. La zona retinica con alterazione dell'EPR si estende in corrispondenza dell'incisura presente sulla papilla ottica, interessando la retina corrispondente verso la periferia, per un quadrante retinico, più o meno interessato per l'intera sua estensione. E' più difficile in questi casi verificare le lesioni glaucomatose ed i danni al campo visivo secondarie ad un eventuale ipertono, perchè spesso sono presenti deficit campimetrici propri di tale condizione, per altro senza ulteriori conseguenze patologiche per il paziente. Anche il visus può essere ottimale, ma se la condizione di tilting è monolaterale, spesso è concomitante una ambliopia relativa. La foto in questi casi è quindi opportuna e ci può indirizzare meglio di altre metodiche diagnostiche, verso una più precoce diagnosi che può colpire il nervo ottico.
Cheratocono acuto
Cheratocono in giovane di 16 anni venuto in studio con uno scompenso acuto dell'apice corneale per rottura della descemet, con idrope dello stoma e proptosi dell'apice del cono stesso. I casi di cheratocono acuti sono oltremodo rari e si devono gestire come una vera emergenza chirurgica. Lo scompenso può avvenire in poco tempo ed è imprevedibile, con possibile ectasia della descemet e perdita di acqueo, temibile non tanto per la profondità della camera anteriore ma per le possibili infezioni subentranti. Questo caso si è risolto positivamente con un trapianto a tutto spessore eseguito nell'immediatezza della diagnosi. Quasi sempre si tratta di giovani pazienti che non hanno fatto i controlli prescritti e quindi l'attenzione clinica deve essere massimale. E' vero anche che tale situazione, pur con tutte le precauzioni dovute ai cheratoconi giovanili, spesso rapidamente evolutivi, possono presentarsi per così dire "ex abrupto", vanificando ogni previsione clinica. Quando lo spessore corneale arriva sotto i 400 micron i controlli devono essere più ravvicinati ed accurati, per arrivare alle nuove chirurgiche in tempo opportuno.
