Chirurgia della retina - Il distacco di retina - Il diabete dell'occhio

Il distacco della retina (Ablatio retinae) è una patologia pericolosa dell'occhio che si presenta in seguito al sollevamento della neuro-retina dall'epitelio pigmentato.
La neuroretina (costituita dai fotorecettori e tutte le cellule nervose che permettono la trasmissione del segnale visivo) aderisce allo strato dell'epitelio pigmentato, che permette il passaggio di materiali di nutrimento dalla sottostante coroide e la degradazione degli elementi esterni dei fotorecettori.
Le forze di trazione del corpo vitreo sulla retina (in particolare in corrispondenza delle zone di minore resistenza-aree degenerative regmatogene) provocano delle rotture; quindi si accumula del liquido al di sotto della neuroretina, che si solleva dall'epitelio pigmentato.

A seconda della patogenesi, se ne distinguono diversi tipi

• Distacco di retina regmatogeno (rotture da trazione vitreoretinica)
• Distacco di retina post-traumatico
• Distacco di retina trazionale (retinopatia diabetica proliferante)
• Distacco di retina secondario (sieroso da neoformazione sottoretinica)

Se la retina, con le sue cellule nervose e i suoi fotorecettori, non viene più nutrita tramite il contatto con l'epitelio pigmentato, si arriva già dopo 48 ore ad una perdita funzionale (parzialmente irreparabile) delle porzioni colpite.
La retina può essere riattaccata all'epitelio mediante un'operazione chirurgica. La capacità visiva della retina coinvolta può migliorare; ma il tempo del distacco non deve essere eccessivo (il tessuto retinico non deve essere andato incontro a necrosi ossia a morte cellulare).
Se non si ricorre ad operazioni si incorre nel totale distacco e, quindi, nella cecità; si può ricorrere a un laser speciale solo se la diagnosi è precoce ( trattamento con laser argon).
A lungo termine, se non ci si opera in seguito a distacco retinico, subentra il rischio di Phthisis bulbi e, perciò, di perdita dell'occhio. I primi campanelli d'allarme sono la comparsa di lampi di luce (trazione del corpo vitreo) e "visione di corpi volanti - miodesopsie" in eccesso (dovuti alla disorganizzazione del gel vitreale che si stacca dalla parete oculare; tuttavia è assolutamente fisiologico che compaia un numero non troppo elevato delle cosiddette "mosche volanti" in persone sane).

Un distacco della retina avanzato si manifesta con una restrizione del campo visivo simile a quella di un sipario e, in caso di distacco della macula retinica, anche in una perdita fulminante della capacità di lettura dell'occhio coinvolto (in questo caso si perde la visione centrale).

Prevenzione - Distacco di retina

L'unica forma di prevenzione davvero efficace è, ovviamente, una visita oculistica periodica per il riconoscimento ed il follow-up di aree degenerative regmatogene che vanno, in determinati casi, trattati con fotocoagulazione laser.

Gli oculisti consigliano ai gruppi a rischio (miopia elevata, lampi di luce o visione con "mosche volanti") di evitare attività che comportino traumi o bruschi movimenti del capo e dell'occhio.

Quando bisogna intervenire

• il distacco di retina può estendersi;
• la retina distaccata perde col tempo la sua integrità morfo-funzionale;
• la retina distaccata tende a diventare rigida con difficoltà a riprendere la sua naturale posizione.

L'urgenza dell'intervento dipende da caso a caso. Di solito un distacco superiore è più grave e tende ad evolvere verso un distacco totale e quindi dovrebbe essere operato prima possibile. Un distacco inferiore ha meno forza di aumentare d'estensione permettendo tempi d'attesa relativamente maggiori.

Il trattamento chirurgico del distacco di retina può essere effettuato

• La chirurgia ab-externo per via episclerale;
• La chirurgia ab-interno per via interna con vitrectomia.

La chirurgia ab-externo per via episclerale

La chirurgia episclerale agisce dall'esterno, cioè dalla parete dell'occhio, la sclera, con compressioni per 360° e/o localizzate per far aumentare la pressione e permettere alla retina di accollarsi.
Vengono usate bande e blocchi in silicone (cerchiaggio e piombaggio) fermati con punti non riassorbibili alla parete oculare.
La retina si riattacca dopo l'evacuazione del liquido raccolto al di sotto di essa tramite una piccola puntura praticata dal chirurgo sulla superficie sclerale (puntura evacuativa).
Il risultato finale viene a volte rafforzato con congelamenti dall'esterno o, più frequentemente, con trattamenti laser post-chirurgici.

La chirurgia ab-interno per via interna con vitrectomia

Viene praticata con la vitrectomia. Attraverso minuscoli forellini (senza sutura finale tecnica microinvasiva) con strumenti di microchirurgia.
Si affronta il distacco di retina dall'interno, asportando una parte o tutto il vitreo ed eliminando le trazioni che sollevano la retina dalla sua sede naturale.
Il liquido sottoretinico fuoriesce di solito dalla stessa rottura retinica che ha provocato il distacco e viene aspirato dal vitrectomo.
Infine si sostituisce con un mezzo tamponante (gas oppure olio di silicone) il vitreo asportato rispettando la volumetria preesistente.
Entrambe le tecniche hanno vantaggi e svantaggi.
Spesso le due tecniche si associano. La chirurgia episclerale ab-esterno è preferibile se non esistono trazioni vitreoretiniche che trattengono la retina.
E' più semplice e con meno complicazioni. La vitrectomia è la scelta da fare per alcune forme cliniche più gravi con trazioni, con emovitreo o con rotture giganti della retina.

Chirurgia Diabetica proliferante

Esistono due forme di trattamento per la retinopatia diabetica: il laser e la chirurgia (vitrectomia).
Il laser è una procedura ambulatoriale che viene utilizzata per la terapia dell'edema maculare e per la prevenzione e la terapia della della retinopatia proliferante.

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Il trattamento laser dell'edema maculare, che riduce le probabilità di futura perdita della vista in circa la metà dei pazienti, viene eseguito con lo scopo di diminuire l'accumulo di liquido nella macula, la regione centrale della retina. Per quanto concerne invece la retinopatia proliferante, si fa ricorso al trattamento laser della periferia retinica (fotocoagulazione panretinica); questo trattamento viene praticato qualora la fluorangiografia riveli la presenza di aree di ischemia retinica (che possono stimolare la proliferazione di neovasi) o in caso di retinopatia proliferante conclamata (per arrestare la crescita dei neovasi); anche questo trattamento, che si svolge in più sedute, riduce il rischio di grave perdita della vista in oltre la metà dei pazienti.

vitrectomia è un intervento chirurgico che si rende necessario in caso di

• retinopatia diabetica proliferante in rapida evoluzione
• emorragie all'interno dell'occhio (emovitreo)
• distacco di retina

Essa consiste nella rimozione del corpo vitreo (la sostanza gelatinosa che riempie l'occhio) e nella sua sostituzione con una soluzione salina o - temporaneamente- con olio di silicone. In casi selezionati, l'intervento di vitrectomia può essere eseguito in anestesia locale ed in regime ambulatoriale; negli altri casi si può rendere necessaria l'anestesia generale con ricovero in day surgery.
Tuttavia, nonostante i progressi della medicina moderna, la retinopatia diabetica rimane ancora un serio problema irrisolto, per il quale è richiesta consapevolezza e conoscenza da parte del paziente circa la prognosi: impossibilità della guarigione e spesso progressione della msalattia malgrado le terapie appropriate.

Local anaesthesia for ophthalmic surgery

di: The Royal College of Paediatrics and Child Health and The Royal College of Ophthalmologists

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