Lo Strabismo : cause, esempi, tipi di strabismo, cure

Per strabismo si intende la condizione in cui uno o entrambi i bulbi oculari sono deviati

Per strabismo si intende la condizione in cui uno o entrambi i bulbi oculari sono deviati.
La deviazione verso l'interno, cioè verso il naso, si chiama esotropia, verso l'esterno exotropia.

E' frequente nell'infanzia e può essere corretto con occhiali completamente o parzialmente. Quando la lente non corregge completamente lo strabismo si può intervenire chirurgicamente con ottimi risultati.
Fondamentale è individuare il difetto visivo totale che spesso genera lo strabismo. Correggendo il difetto migliora la vista e la deviazione del bulbo. La correzione ottica deve essere fatta prima possibile. L'occlusione dell'occhio con visus migliore aiuta molto l'occhio che vede meno, evitando la pigrizia visiva o ambliopia. La visita ortottica viene richiesta dall'oculista per una più completa valutazione pre-operatoria.

I difetti della motilità oculare sono frequenti nell'infanzia e circa il 2% della popolazione presenta una deviazione dei bulbi oculari manifesta.
Il 4% circa della popolazione non presenta una visione stereoscopica cioè tridimensionale, prerogativa questa dei soggetti con gli occhi diritti ed ugualmente funzionanti. Il problema dello strabismo quindi non è solo estetico.
Questo aspetto preoccupa principalmente e primitivamente i genitori che portano a visita i loro figli dall'oculista, pensando che tale aspetto esteriore sia il solo dato da curare, senza implicazioni funzionali visive per l'occhio deviato. L'occhio storto quasi sempre non solo è un problema estetico importante ma è soprattutto un problema funzionale.
L'occhio storto ha una visione scarsa e presto sviluppa un'ambliopia invalidante, cioè una pigrizia visiva rispetto all'occhio dominante diritto.
Questo significa scarsa visione e se i tempi di intervento non sono precoci, si rischia una permanente ipofunzione visiva.

Le nostre capacità visive sono determinate da due sistemi distinti ma strettamente interdipendenti l'uno all'altro: il sistema sensoriale ed il sistema motorio.
Il primo sistema è formato dalla retina, dal nervo ottico, dalle vie e dalle radiazioni ottiche, dalla corteccia occipitale e da tutte le vie nervose che trasmettono gli impulsi elettrici dalla retina al cervello che a sua volta trasforma in immagini.
La retina, la più interna delle tre tuniche costituenti l'occhio è formata da tessuto nervoso, definita "cervello fuori dalla massa cranica".
In tale struttura avviene la trasformazione dello stimolo luminoso in stimolo elettrico che verrà trasmesso al cervello.
Il secondo sistema, quello motorio, è costituito da muscoli esterni ed interni al bulbo oculare.
I muscoli esterni muovono l'occhio nelle varie direzioni di sguardo, qu

L'occhio viene mosso in tutte le direzioni possibili grazie all'azione di sei muscoli quattro retti e due obliqui.
I quattro muscoli retti nascono all'apice dell'orbita e arrivano al bulbo seguendo una traiettoria diritta; sono denominati in base alla posizione di attacco sulla sclera retto superiore, retto inferiore, retto interno e retto esterno.
Sul bulbo oculare si inseriscono anche due muscoli obliqui - obliquo superiore e obliquo inferiore -così chiamati per la loro particolare traiettoria all'interno dell'orbita.

Poiché gli occhi si muovono sempre insieme, quando si attiva un muscolo di un occhio contemporaneamente si attiva un determinato muscolo dell'altro occhio che viene chiamato antagonista controlaterale.
Se per esempio si vuole guardare verso destra si contraggono simultaneamente il muscolo retto interno dell'occhio sinistro e il muscolo retto esterno dell'occhio destro.
Il sistema motorio è condizionato da quello sensoriale che gli trasmette le necessarie informazioni per correggere sia la messa a fuoco sia la posizione dei bulbi oculari, in modo tale che l'oggetto sotto osservazione sia sempre fissato dalla fovea (l'area retinica responsabile dell'acutezza visiva) dei due occhi.
Allo stesso tempo il sistema sensoriale può svolgere le sue funzioni solo a condizione che il sistema motorio operi correttamente.

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La visione binoculare è quel meccanismo sensoriale che consente, guardando con due occhi, di vedere sempre una sola immagine.
Una perfetta collaborazione dei muscoli fa sì che gli occhi siano sempre allineati tra loro; in condizioni normali gli assi visivi, ossia le linee immaginarie che uniscono l'oggetto con le fovee, convergono su un unico punto.
Il cervello riceve così l'immagine di un oggetto, da parte di ciascun occhio, e le fonde in un'unica immagine; tale capacità viene chiamata Fusione.
La fusione funziona solo se le immagini inviate al cervello provengono da punti retinici corrispondenti e se sono più o meno uguali per dimensioni e nitidezza.
Il cervello, nonostante una notevole capacità di adattamento, non riesce a fondere immagini troppo dissimili per grandezza tra loro; infatti il limite teorico è di circa 4 diottrie, ossia tra un occhio e l'altro il difetto refrattivo non deve essere maggiore di 4 Diottrie pena la non fusione delle immagini.

Tra i due occhi, però, esiste una certa distanza: quindi uno stesso oggetto viene visto da due angolazioni lievemente differenti, per cui le due immagini cadono su due punti retinici non esattamente corrispondenti.
Questa lieve discrepanza favorisce quello che è considerato il massimo grado della visione ovvero la stereopsi.
Con questo termine si indica la capacità del sistema visivo di percepire in tridimensione cioè avere il senso della profondità.
Un bambino privo di stereopsi, ad esempio, avrà difficoltà a versare dell'acqua in un bicchiere poiché non riesce a localizzare nello spazio l'esatta posizione del bicchiere.

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Si percepisce una sola immagine non solo quando si guarda diritto davanti a se, ma anche quando si sposta lo sguardo nelle diverse direzioni; un meccanismo di coordinamento tra la funzione sensoriale e quella motoria permette di avere sempre una visione binoculare singola in tutte le direzioni dello sguardo.
Quando l'equilibrio tra le due funzioni viene per qualche motivo a mancare, le immagini stimolano punti retinici totalmente non corrispondenti e il cervello percepisce due immagini diverse per ciascun occhio senza riuscire a fonderle.
In questo caso si crea diplopia ossia la visione doppia di uno stesso oggetto che viene percepito in due luoghi diversi, oppure si crea confusione cioè due oggetti diversi sono percepiti nello stesso luogo, infine e soprattutto nei bambini, si ha soppressione di uno dei due.
Il cervello percepisce immagini differenti ogni volta che si verifica un impedimento alla loro conduzione e cioè quando vi è un difetto refrattivo, opacità corneali, opacità del cristallino, ptosi palpebrali, nistagmo, strabismo, patologie legate alla retina o alle vie ottiche, ecc.

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Lo strabismo può essere legato sia a difetti visivi che a patologie oculari piuttosto serie.
Tra i principali fattori si ricordano:

• ereditarietà
• anomalie oculari (cataratta, ptosi, ecc.)
• difetti rifrattivi
• paresi di origine cerebrale
• paresi di uno dei muscoli oculari

Nel bambino lo strabismo può essere causato da difetti refrattivi non corretti, l' ipermetropia ad esempio determina frequentemente strabismo convergente.
Altra comune causa di strabismo è la visione ridotta in un occhio (ambliopia) che impedisce la normale collaborazione tra i due occhi, generando di solito uno strabismo divergente.
A volte lo strabismo compare fin dalla nascita (congenito) o nei primi mesi di vita e può non essere legato ad altre alterazioni oculari.
Anche nell'adulto si possono manifestare forme di strabismo da collegarsi a fenomeni di paresi dei muscoli oculomotori o addirittura si può evidenziare una forma di strabismo latente non più compensato.

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L'occhio deviato dallo strabismo porta al cervello un'immagine diversa rispetto a quella dell'occhio fissante perché la sua fovea fissa un oggetto differente, determinando così una fastidiosissima visione doppia.
Il cervello tende, quindi, ad escludere, o meglio, a sopprimere, le informazioni provenienti dall'occhio strabico perché creano confusione.
Se la soppressione è costante, l'occhio deviato non viene utilizzato e quindi, non sviluppa o perde l'acuità visiva, fino a generare un'ambliopia il cosiddetto "occhio pigro" ovvero una debolezza visiva per cui un occhio, sebbene anatomicamente normale, non è in grado di vedere bene nonostante la migliore correzione ottica tale fenomeno col tempo può diventare irreversibile.
L'ambliopia può insorgere anche in presenza di microstrabismo, cioè nel caso in qui l'angolo di deviazione è molto piccolo; in tal caso non si determina una visione doppia degli oggetti.
Nel bambino al di sotto dei sei anni, quanto più a lungo l'abitudine alla soppressione rimane ignorata, tanto più diventa difficile riportare alla normalità l'acutezza visiva dell'occhio strabico, anche se, come già accennato nell'introduzione, oggigiorno ci si può avvalere di tecniche riabilitative che permettono un buon recupero funzionale anche in età adulta.
La prevenzione dell'ambliopia è sicuramente il motivo più valido per un trattamento tempestivo del bambino strabico.
Nell'adulto invece, l'insorgenza di uno strabismo provoca una visione doppia in quanto il cervello, abituato ad utilizzare le immagini provenienti da entrambi gli occhi, non è in grado di eliminare l'immagine dell'occhio deviato.

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L'ambliopia, più comunemente nota come "occhio pigro", è una condizione caratterizzata da una ridotta acuità visiva, in genere monolaterale, che può essere causata da diverse patologie oculari.
L'occhio ambliope viene spesso definito pigro perché non viene normalmente utilizzato dal cervello e quindi ha una capacità visiva che in realtà non sfrutta.
L'ambliopia si può verificare nello strabismo, in presenza di vizi refrattivi molto elevati oppure fortemente diversi tra i due occhi (anisometropia) e infine in presenza di ostacoli sull'asse visivo, ( cataratta congenita, ptosi palpebrale, ecc.) che impediscono allo stimolo luminoso di arrivare sulla retina.

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Lo strabismo, in base a ciò che si è detto, non è quindi solo un problema di carattere estetico, ma soprattutto funzionale.
E' infatti un'alterazione della visione binoculare causata da una lesione dell'apparato oculo-motore; tale lesione che può essere di natura paralitica o di natura non paralitica.
Lo strabismo paralitico è dovuto ad un'inefficienza di un muscolo oculare in seguito a lesione nervosa, infiammatoria o traumatica. Cause di paresi possono essere dunque traumi cranici, malattie vascolari, malattie infettive, degenerative del sistema nervoso centrale e il diabete. Gli occhi possono apparire dritti o presentare una deviazione che si accentua nella posizione in cui dovrebbe agire il muscolo paralizzato.
Ad esempio se si paralizza il muscolo retto esterno dell'occhio sinistro quando si tenterà di girare lo sguardo a sinistra apparirà un'evidente strabismo.
Il sintomo principale di uno strabismo paralitico è la diplopia, spesso accompagnata da vertigini, difficoltà di orientamento e tendenza ad inclinare la testa in senso opposto alla deviazione.

Gli strabismi possono avere anche un'origine non paralitica cioè i muscoli, esaminati singolarmente, conservano la loro funzionalità.
Fattori nervosi che regolano la funzionalità e il sinergismo dei vari muscoli si alterano provocando lo strabismo.
Se quest'alterazione non è costante e si manifesta solo in determinate condizioni, si è in presenza di eteroforia o strabismo latente, se invece l'alterazione è ben visibile in qualsiasi condizione si è in presenza di eterotropia o strabismo concomitante manifesto.
Nell'eteroforia o strabismo latente la deviazione viene mantenuta latente dal meccanismo della fusione: la deviazione oculare è quindi evidente solo quando viene interrotta la fusione o quando viene a mancare lo sforzo che il soggetto deve compiere.
Per mantenere la fusione i sintomi sono legati allo sforzo e consistono in cefalea, stanchezza visiva che può accentuarsi nella visione da vicino, bruciore, fotofobia; talvolta si evidenzia l'inclinazione del capo e l'aggrottamento delle sopracciglia.

L'eterotropia o strabismo concomitante è una deviazione degli occhi non corretta dal meccanismo della fusione.
In questo tipo di strabismo la deviazione è sempre presente e manifesta e l'angolo di deviazione non cambia ovunque si guardi.
A differenza dello strabismo paralitico, non è presente la diplopia perché il paziente riesce a eliminare l'immagine dell'occhio deviato (soppressione).
Esistono tre tipi di strabismo concomitante: accomodativo, tonico e misto.
Alla base dello strabismo accomodativo vi è un'alterazione del rapporto convergenza/accomodazione, generalmente causata da un'ipermetropia non corretta: il bambino ipermetrope tende a compensare il difetto di rifrazione accentuando l'accomodazione, scatenando così lo strabismo.
Alla base dello strabismo tonico l'alterazione del rapporto convergenza/accomodazione è, invece, a favore della convergenza che viene aumentata per un difetto innervazionale, muscolare o orbitario.
Nello strabismo misto coesistono sia la componente accomodativa sia quella tonica.
Lo strabismo concomitante non dà sintomi particolari in quanto intervengono meccanismi di compensazione diversi a seconda dell'età del paziente (soppressione, alternanza).

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Falso strabismo (epicanto)

La plica cutanea alla radice del naso è spesso eccessiva nei bambini piccoli e può far sì che il piccolo sembri strabico.
Notare che nella figura accanto i riflessi corneali sono centrati in entrambi gli occhi.

Esotropia infantile

Al contrario del caso precedente l'occhio sinistro è chiaramente deviato verso l'interno.
Esso necessita di cure precoci sia per un corretto sviluppo visivo, che per una risoluzione estetica del caso.
Data l'entità della deviazione, molto frequentemente sono necessari più interventi.

Esotropia accomodativa

E' un tipo di deviazione che viene corretta completamente dalla correzione ottica. In genere le esotropie accomodative sono associate a difetti visivi di tipo ipermetropico.
Lo sforzo di messa a fuoco che compie il sistema visivo per compensare tale difetto rifrattivo porta ad un eccesso di convergenza che fa quindi instaurare una deviazione verso il naso. Corretto il difetto di refrazione viene a mancare la richiesta di convergenza e quindi si risolve la deviazione.

Exotropia

Uno strabismo di tipo divergente può spesso iniziare come una forma intermittente (non sempre evidente) di modesta entità.
Anche in questo caso si può avere una forma accomodativi associata a difetti rifrattivi di tipo miotico.
Corretto il difetto rifrattivo vi è la scomparsa della deviazione.
Se non curato adeguatamente può esitare in forme molto fastidiose sia dal punto di vista funzionale che estetico.

Strabismo verticale

Esistono varie forme di strabismo verticale che in genere non si risolvono spontaneamente, ma che necessitano di una terapia chirurgica. Si possono classificare in:

Iptropia: Occhio deviato verso il basso

Ipertrofia: Occhio deviato verso l'alto.

Spesso si associa anche a strabismo orizzontale.

Un buon esame della refrazione con conseguente prescrizione ed uso permanente della lente, insieme ad un'eventuale occlusione dell'occhio migliore per un tempo adeguato, con i controlli necessari e ripetuti fino alla completa acquisizione della piena funzionalità visiva, porteranno quasi sempre ad ottimi e sorprendenti risultati funzionali.
E' opportuno però una sollecita e precoce diagnosi e terapia dei piccoli bambini strabici per arrivare ai migliori risultati.
Dopo i sei sette anni spesso ogni intervento risulta inutile e poco proficuo.
L'età giusta è ai due anni quando il sistema oculare è maggiormente plastico e più efficace risulta l'intervento del medico oculista.
Naturalmente alla nascita una visita preventiva è fortemente raccomandata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, per la più precoce diagnosi delle malattie congenite oculari che, anche se rare, vanno più precocemente diagnosticate al fine di una migliore prognosi visiva.
Alla terapia medica si aggiunge quella chirurgica quando non viene raggiunto un buon equilibrio tra gli occhi, nonostante la correzione con la lente, la terapia occlusiva e quella ortottica.

La terapia chirurgica è grandemente risolutiva nei casi più difficili e di maggiore entità.
Viene presa in considerazione quindi, dopo ogni sforzo nel migliorare la potenzialità visiva dell'occhio ambliope, se il bulbo oculare resta manifestamente storto con la dovuta correzione ottica ed è eseguibile anche in età adulta, con sorprendenti e positivi risultati.
Spesso si pensa che l'intervento chirurgico, mettendo diritti gli occhi, faccia venir meno la necessità dell'uso della lente che il piccolo paziente, dall'insorgere della deviazione oculare, ha sempre portato, spesso con il dispiacere dei genitori.
Con l'intervento essi vedono così finalmente venir meno questo mal accettato vincolo, e ci si affretta a togliere gli occhiali prescritti.
Alcune volte questo può anche succedere, ma nella maggioranza dei casi, la lente sarà ugualmente necessaria, essendo il difetto refrattivo indipendente dallo strabismo, necessitando comunque e sempre di correzione ottica.

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