Corpi mobili - patologia vitreale

I corpi mobili vitreali

I corpi mobili vitreali o mosche volanti (miodesopsie) sono opacità che si muovono all'interno del campo visivo e non corrispondono a oggetti mobili esterni reali. Sono molto frequenti e non comportano quasi sempre problematiche visive. Si instaurano di solito per il distacco del corpo vitreo che costituisce il contenuto del bulbo oculare, con funzione trofica, ottica, e di stabilità volumetrica del bulbo stesso.  

Fisiopatologia

Con l'invecchiamento anche il vitreo subisce un’involuzione. Il suo volume può contrarsi determinando una separazione dalla retina. Di solito l'età interessata da quest’alterazione è compresa tra i 50 e i 75 anni. Nella stragrande maggioranza delle volte questa separazione, parziale o completa, si verifica senza conseguenze retiniche. Il distacco del vitreo porterà alla comparsa di corpi mobili visibili, soggettivamente fastidiosi, specie all’inizio. Il vitreo può esercitare in modo intermittente una trazione sulla retina.

La trazione meccanica stimola la retina, che invia un segnale percepito e interpretato come lampi di luce. La separazione completa del vitreo porta a un aumento dei corpi mobili, che perdurano per anni.

Tuttavia, la trazione sulla retina può creare un foro, una rottura retinica; se la parte liquida del vitreo si diffonde dietro lo strappo, la retina può staccarsi. Un distacco di retina può anche essere causato da altri fattori come traumi o altre patologie complesse della retina. Lampi di luce simili a fulmini, frequenti nel distacco di retina, sono detti fotopsie. Le fotopsie possono anche comparire quando si strofinano gli occhi o al risveglio.

Valutazione Clinica

L'obiettivo più importante è identificare le patologie vitreali e retiniche che possono essere alla base delle miodesopsie, termine scientifico utilizzato per denominare i corpi mobili.

I pazienti devono essere perciò esaminati da un oftalmologo in modo meticoloso, associando anche un esame fotografico ad ampio campo, dopo la dilatazione pupillare e, eventualmente, un esame tomografico OCT. Un’importante diagnosi differenziale è con l’emicrania oftalmica.

Quest’ultima è caratterizzata da fenomeni luminosi simili ai fosfeni senza implicazioni vitreale, che costituiscono l’aura dell’emicrania oftalmica.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia deve accertare l'esordio e la durata dei sintomi, la forma e il volume dei corpi mobili, se sono monolaterali o bilaterali, se preceduti da un trauma.

Il paziente deve essere invitato a distinguere i corpi mobili, con o senza lampi di luce simili a fulmini, denominati scientificamente fotopsie, dalle linee frastagliate luminose in tutto il campo visivo propri dell'emicrania; ne costituiscono l’aura. Importanti sintomi sono la perdita della visione, la diminuzione del campo visivo, o il dolore oculare.

Questi sintomi devono allertare ulteriormente il paziente e ricorrere in brevissimo tempo dall’oftalmologo.

L'anamnesi patologica remota deve porre l'attenzione sul diabete, per la presenza di retinopatia diabetica, sull'esistenza di emicrania, su precedenti interventi di chirurgia bulbare; la miopia grave deve essere particolarmente valutata per la frequenza di rotture retiniche periferiche in corso di distacco posteriore del vitreo. Anche l'uso di droghe iniettabili e qualsiasi disturbo che potrebbe influenzare il sistema immunitario sono importanti al fine di inquadrare clinicamente l’evento vitreale in atto.

Esame obiettivo

L'esame degli occhi deve essere ragionevolmente completo. Si misura l'acuità visiva migliore con correzione. Il campo visivo deve essere valutato dopo una prima visita in casi sospetti. Si esaminano movimenti extra oculari e risposte pupillari alla luce. L'oftalmoscopia è la parte più importante dell'esame. È eseguita dopo aver dilatato le pupille. Per dilatare le pupille si utilizzano colliri di breve durata; solo un oculista può somministrare farmaci oculari!

Dopo l'instillazione di queste gocce un oftalmologo effettua un'oftalmoscopia indiretta, che fornisce una visione più completa della retina, particolarmente la periferia.

A volte è necessario eseguire l’esame retinico con lente a contatto a tre specchi per migliorare la visione punto per punto della retina periferica fino all’ora serrata, l’estrema periferia retinica non ispezionabile bene con altra modalità diagnostica. Solo con tale metodica, cioè con l’oftalmoscopia indiretta a contatto si possono valutare pienamente le trazioni retiniche e decidere se trattare con argon laser la eventuali rotture presenti.

• Segni d'allarme sono:
• Improvviso aumento dei corpi mobili
• Fotopsie intense e persistenti
• Perdita della visione, diffusa o focale (difetti del campo visivo)
• Recente intervento o trauma oculare
• Dolore oculare bulbare
• Perdita del riflesso rosso pupillare, anche senza altri sintomi in età pediatrica, è di assoluta gravità per la possibilità di patologie vitreo-retiniche congenite.

Terapia

Si consiglia una buona idratazione perché il vitreo è principalmente composto di acqua. Anche la somministrazione di minerali, potassio, sodio, sono utili. E’ utile ed indispensabile eseguire i controlli periodici prescritti. Dopo una certa età, generalmente dopo i 50 /60 ani è utile a parere dell’oftalmologo eseguire, oltre la fotografia della retina ad ampio campo, anche un esame OCT per meglio comprendere i rapporti tra la ialoide vitreale e la retina.

L'Emovitreo è il risultato di una emorragia che riempie la camera posteriore dell'occhio normalmente occupata dal corpo vitreo.
Tale emorragia può originare dalla rottura di un vaso retinico in corso di un distacco di vitreo con conseguente lacerazione retinica o dalla rottura spontanea di vasi neoformati in occasione di retinopatie di tipo ischemico quali la retinopatia diabetica proliferante o esiti di una occlusione venosa retinica.
Altre cause possono essere traumi, rotture di macroaneurismi o degenerazione maculare senile di tipo emorragico.

Il sintomo è un calo repentino del visus con sensazione di nebbia che cresce velocemente fino al completo oscuramento della visuale (che comunque rimane luminosa contrariamente al distacco della retina).
Il primo approccio, nell'impossibilità di una visualizzazione diretta del piano retinico, prevede una ecografia oculare che escluda la concomitante presenza di un distacco di retina ed una ragionevole attesa di qualche settimana (da 2 a 8 ) per uno spontaneo riassorbimento.Al persistere del quadro si pone l'indicazione assoluta al trattamento chirurgico con vitrectomia.

Sanguinamento nel vitreo da parte di vasi sanguigni della retina dopo un trauma oculare contusivo, da perdita di sangue da parte di neovasi anomali anche dopo una trobosi retinica venosa retinopatia diabetica proliferante o membrana neovascolare o per la rottura di un macroaneurisma, distacco di vitreo o rottura retinica, può essere iatrogeno.
L'accumulo in camera vitrea di sangue è spesso il risultato di una grave anomalia vascolare (diabete, occlusioni vasali, neovascolarizzazioni) o post-traumatica; esso impedisce il passaggio dei raggi luminosi abolendo per ostacolo la visione.
In rari casi il riassorbimento del sangue avviene spontaneamente, ma nei casi in cui una patologia di fondo né alimenti la fuoriuscita, si deve ricorrere all'intervento chirurgico di vitrectomia che viene eseguito spesso ambulatoriamente.

Sintomi

Improvvisa riduzione della vista senza dolore o improvvisa apparizione di macchie scure anche dopo l'apparizione di fotopsie "flash luminosi".

Segni critici

Grave emorragia nel vitreo, riflesso rosso del fondo assente tale da rendere impossibile l'oftalmoscopia.
Talvolta si apprezzano globuli rossi con la LAF posteriormente al cristallino. In un emovitreo lieve si osserva sangue che oscura parte della retina e dei vasi retinici.
L'emovitreo cronico ha un colore giallo-ocra (emoglobina).

Altri segni

Difetto pupillare afferente lieve (min.). A seconda dell'eziologia altre anomalie del fondo.

Eziologia

• Retinopatia diabetica (storia di diabete e retinopatia diabetica di solito nell'occhio controlaterale).
Rottura retinica (Comunemente superiore nell'emovitreo denso. Diagnosi ecografia e depressione sclerale).
• Distacco di retina (diagnosi: se la retina non puo essere esplorata con l'oftalmoscopia eseguire ecografia).
• Occlusione venosa retinica (generalmente di branca). (soprattutto in anziani ipertesi e con anamnesi di occlusione venosa o improvvisa perdita visiva da mesi o anni).
• Distacco posteriore vitreo (mezza età o anziani che notano opacità fluttuanti e flashes luminosi).
• DMS (anziani con scarso visus precedente all'emorragia per la degenerazione maculare senile.
  Nell'altro occhio: drusen maculari e/o altri reperti di DMS).
• Malattia falciforme. Sardi, siciliani, afroamericani. Può esservi neovascolarizzazione della retina periferica nell'occhio controlaterale, tipicamente in una configurazione "seafans".
• Trauma.
• Tumore intraoculare (oftalmoscopia o ecografia).
• Emorragia subaracnoidea o subdurale (Sindrome di Terson) (frequenti emorragie bilaterali preretiniche o del vitreo. Generalmente i reperti del fondo sono preceduti da una grave cefalea).
  Malattia di Eales (uomini di 20-30 anni, con ischemia retinica periferica e vascolarizzazione dall'eziologia sconosciuta. Il segno di presentazione è frequentemente una diminuzione del visus per l'emorragia vitreale spesso bilaterale ed è una diagnosi da esclusione).
• Altri (malattia di Coats, retinopatia da prematurità, angiomi capillari retinici della Sindrome di Von Hippel-Lindau, anastomosi vascolare prepapillare congenita, ipertensione, retinopatia da radiazioni, emorragia del segmento anteriore in seguito a IOL, altro).
• Infanzia: retinoschisi, maltrattamenti (shaken baby), trauma da parto.

Nota per i diabetici: con emovitreo si esegue la vitrectomia anche in assenza di distacco di retina.

Robert Machemer, recentemente scomparso, è considerato il padre della vitrectomia via pars plana.
È stato lui infatti intorno agli anni '70 che ha messo a punto un vitrectomo con inserzione in pars plana, che comprendeva infusione taglio ed aspirazione insieme (VISC).
Le dimensioni erano di 17 gauge pari ad una incisione nella sclera di 2,3 mm. Subito dopo nel 1974 O'Malley e Heintz hanno ridotto il calibro a 20 gauge (0,9 mm), separando il sistema di infusione da quello di taglio.
È in questo periodo che nasce la vitrectomia via pars plana 20 guage ancora oggi usata da molti chirurghi vitreoretinici in tutto il mondo.
Per i 25 anni successivi la ricerca in questo campo si è concentrata sulla creazione ed affinamento di strumenti intraoculari quali pinze, forbici, pick, sonde endolaser e sostanze tamponanti (Gas e oli di silicone). Questa evoluzione di strumenti ha permesso ai chirurghi di poter trattare patologie prima non curabili come ad esempio il distacco di retina trazionale in occhi con retinopatia diabetica proliferante.
Dopo questi anni di enormi progressi l'attenzione della ricerca si è concentrata sullo sviluppo di sistemi chirurgici meno invasivi.
Gia nel 1990 De Juan ha messo a punto un vitrectomo con un calibro di 25 gauge (0,5 mm) utilizzato principalmente nella chirurgia pediatrica.
Solo successivamente nel 2002 Fujii, de Juan e coll. presentarono il sistema di vitrectomia 25 gauge dotato di cannule, infusione ed illuminazione con lo scopo di sostituire completamente il 20 gauge.
È un passo importante per questa chirurgia, che può essere paragonato al passaggio che si è avuto nella chirurgia della cataratta, dalla estrazione extracapsulare (ECCE) alla Facoemulsificazione (FACO). La grossa novità del sistema 25g è il calibro degli strumenti pari a 0,54 mm, ed il sistema di fluidica e di cannule per l'accesso degli strumenti, che permettono di ottenere, durante la vitrectomia, un sistema "chiuso" dove si hanno minime variazioni di pressione dell'occhio.
La dimensione degli strumenti permette anche una chirurgia senza suture con aumentato comfort per il paziente e ridotto o assente astigmatismo post-chirurgico.
Mentre negli Stati Uniti la vitrectomia 25 gauge riscuote enorme successo agli addetti ai lavori, in Europa i chirurghi sono un po' scettici per le limitazioni di questa tecnica.

I principali problemi si riscontrano nella flessibilità degli strumenti, che non permettono una vitrectomia completa o determinate manovre endoculari complesse, nella poca illuminazione della fibra 25g, nel riscontro di ipotono post-operatorio e teorico aumento delle endoftalmiti post operatorie per l'assenza delle suture.
Nell'attesa di un miglioramento tecnologico la vitrectomia 25g trova la sua principale indicazione nella chirurgia maculare (pucker, foro maculare, edema maculare diabetico).
Tutti i limiti della vitrectomia 25g vengono superati da Claus Eckardt, che nel 2004 introduce la tecnica 23 gauge. Questo sistema presenta un calibro leggermente più grande del 25g (0,7 mm), ma sicuramente più efficiente.
La vitrectomia 23g infatti sembra ovviare tutti i problemi del 25g: strumenti più rigidi, ottima illuminazione, una maggiore fluidica che consente di attuare scambi con silicone che risultavano lenti e complessi con il 25g, la possibilità di poter operare qualsiasi caso. L'unico problema resta la necessità di suturare spesso le sclerotomie soprattutto nella tecnica "one step". È un momento questo di confusione in quanto il chirurgo vitreoretinico ha a disposizione tutta una serie di strumentazione 20g, 23g, 25g ma non un'indicazione precisa sull'utilizzo nelle varie patologie.
C'è chi fa tutta la chirurgia con il sistema 25g (con i suoi limiti), chi utilizza solo il 23g, chi rimane legato alla tradizionale vitrectomia 20g.
E' fuor di dubbio che i sistemi cannulati 23 e 25g hanno un ridotto trauma chirurgico, sia per le dimensioni degli strumenti che per lo scambio di fluidi intraoculari.
Questo porta ad una ridotta infiammazione oculare post-chirurgica, più rapidi tempi di recupero, miglior comfort del paziente.

La chirurgia 25g sembra trovare la sua indicazione principale nelle patologie maculari, mentre nelle patologie che richiedono manovre intraoculari più complesse come i distacchi di retina con PVR, nella retinopatia diabetica proliferante, nelle patologie dei miopi elevati la tecnica d'elezione diventa il 23g.
La vitrectomia 20 gauge resta limitata ai casi di traumi oculari perforanti con corpo estraneo intraoculare o particolari casi di distacco di retina con PVR.
Nel frattempo si affinano le punte dei trocars e le tecniche di inserzione.
Anche per la chirurgia 23g le suture sono limitate a rari casi come ad esempio i miopi elevati che hanno una sclera molto sottile che non consente un buon contenimento del tunnel. Un grosso passo avanti tecnologico avviene anche per i sistemi di illuminazione con l'utilizzo di fonti di luce allo xenon che incrementano notevolmente l'illuminazione anche per i calibri 25g e riducono la fototossicità retinica. Il continuo perfezionamento della strumentazione e la voglia di essere sempre meno traumatici porta, nel 2007, alla messa a punto da parte di Tano e coll. di una pinza 27 gauge (0,4 mm) per il peeling di membrane epiretiniche senza vitrectomia. L'inserzione della pinza avviene direttamente in modo transcongiuntivale, senza utilizzo di trocars. In casi selezionati il peeling 27g senza vitrectomia è la chirurgia retinica meno invasiva che esista.

Alcune case del settore però vanno oltre e costruiscono recentemente (fine 2009) un sistema vitrectomia 27g compreso di infusione, illuminazione, vitrectomo a 1500 tagli/minuto, pinze, sonde endolaser con l'utilizzo di trocars.
Dai dati preliminari di chi utilizza questa strumentazione sembra efficiente quanto la vecchia vitrectomia 25g per quanto riguarda la fluidica, anche se si ripresenta il problema della flessibilità degli strumenti.
Sembra però che la vitrectomia 27g possa soppiantare la 25g nelle patologie maculari, prevalentemente il pucker maculare per il momento, mentre la continua ottimizzazione del sistema 25g potrebbe sostituire il 23g per le altre patologie.

Questa breve cronistoria vuole evidenziare la continua evoluzione della chirurgia vitreoretinica e la voglia e necessità di essere sempre meno traumatici sull'occhio.
Tutto questo purtroppo ha portato ad un'esemplificazione eccessiva di questa chirurgia ampliandone la sfera di utilizzo anche a chirurghi meno esperti. Ritengo invece che ridurre il calibro degli strumenti complichi la tecnica chirurgica e richieda una curva d'apprendimento non indifferente anche per i più esperti.
Minimizzare la chirurgia del pucker maculare per esempio, è sbagliato in quanto un'eventuale complicanza come il distacco di retina o l'endoftalmite non hanno conseguenze ridotte solo perché si è utilizzata la chirurgia mininvasiva.
Inoltre esemplificando troppo questa chirurgia si corre il rischio di banalizzarla erroneamente come si è fatto con la chirurgia della cataratta.
È giusto continuare ad ottimizzare la chirurgia vitreoretinica riducendo sempre più il trauma chirurgico, ma lasciamo ai chirurghi vitreoretinici questa chirurgia.