Retinopatia diabetica il diabete dell'occhio

La retinopatia diabetica rappresenta la più comune complicanza indotta dal diabete a livello oculare.
Essa colpisce circa il 20% dei pazienti affetti da diabete mellito.
Ne esistono due forme principali: La prima, denominata retinopatia non proliferante, rappresenta la fase iniziale della malattia.
E' caratterizzata da un'aumenta fragilità delle pareti dei vasi (possibile causa di emorragie retiniche) e da una loro alterata permeabilità, che può determinare la fuoriuscita patologica (essudazione) di liquidi e materiale proteico e/o lipidico provenienti dal sangue.
Il paziente può notare una riduzione della vista se le emorragie ed i fenomeni di alterata permeabilità dei vasi interessano la macula.
L'accumulo di liquidi nella macula (edema maculare) è la più comune causa di riduzione visiva nella retinopatia diabetica.

Segni tipici che l'oculista può osservare all'esame del fondo in questa fase sono microaneurismi, emorragie ed essudati (duri e/o molli).
Il secondo tipo di retinopatia diabetica è definito proliferante e rappresenta una fase più avanzata della malattia.
Essa è caratterizzata dalla proliferazione di nuovi vasi all'interno dell'occhio; lo stimolo a tale proliferazione è rappresentato dalla non perfusione (o ischemia) di estese aree di retina, conseguente all'occlusione dei capillari e dei vasi di piccolo calibro.
I vasi neoformati tendono a sanguinare con maggiore facilità.
La prima volta che si verifica un sanguinamento, i sintomi possono essere rappresentati solo dalla visione di qualche macchia scura, che entro pochi giorni si riassorbe; spesso tuttavia le emorragie aumentano d'intensità e determinano una perdita visiva sempre maggiore, che in molti casi non regredisce.

Inoltre i neovasi possono esercitare una trazione sulla retina e provocarne il distacco.
Le conseguenze terminali della retinopatia diabetica non trattata sono devastanti (distacco di retina, glaucoma neovascolare, ecc.) e possono condurre alla cecità.
Poiché, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, il paziente può godere ancora di un'ottima vista pur essendo già affetto dalla retinopatia diabetica, è importante sottoporsi alla visita di un oculista.
Questi può stabilire la presenza o meno di alterazioni retiniche; i dati della visita possono essere integrati dallo studio della circolazione corioretinica mediante la fluorangiografia.
Ulteriori informazioni possono essere fornite dall'OCT.

Il diabete mellito è una patologia caratterizzata dall'aumento della concentrazione di uno zucchero -il glucosio- nel sangue (iperglicemia).
Nonostante sia stato dimostrato che fattori genetici, ambientali, alimentari, autoimmuni ed infettivi giochino un ruolo nello sviluppo di questa malattia, le cause che portano all'alterazione dei meccanismi che regolano la concentrazione del glucosio nel sangue non sono ancora completamente note.
Esistono due forme principali di diabete mellito.
La prima è chiamata diabete di tipo I o insulino-dipendente: tipicamente inizia in età giovanile e spesso richiede l'insulina come terapia (l'insulina è un ormone che in condizioni fisiologiche il nostro organismo produce con il pancreas per abbassare i livelli di glucosio nel sangue).
La seconda variante è chiamata diabete di tipo II o insulino-indipendente; nella sua patogenesi un ruolo scatenante è giocato spesso da un'alimentazione eccessiva e ricca di zuccheri (tale variante è infatti nota anche come "diabete alimentare").
Le persone affette da questa patologia hanno un'età generalmente superiore ai 40 anni e, nella maggior parte dei casi, sono in grado di controllare la glicemia con la dieta (gli alimenti da ridurre o evitare sono lo zucchero, i dolci, il pane, la pasta, gli alcolici e la frutta) o con farmaci per via orale (ipoglicemizzanti orali).
Elevati livelli di glucosio nel sangue possono danneggiare numerosi organi, tra i quali anche l'occhio (retinopatia diabetica).
Purtroppo a tutt'oggi non esistono possibilità di guarigione né per il diabete né per la retinopatia diabetica.

La retinopatia tende ad aggravarsi in rapporto alla durata del diabete ed al riscontro di livelli elevati di glucosio nel sangue.
Il controllo della glicemia riduce il rischio e ritarda la progressione della retinopatia diabetica.
E' fondamentale collaborare con il diabetologo per stabilire e seguire un appropriato piano di trattamento, che includa dieta ed esercizio fisico, per controllare i livelli di glucosio nel sangue.

Frequenza delle visite oculistiche

Ogni paziente al di sotto dei 30 anni dovrebbe essere visitato da un oculista entro un anno dalla diagnosi iniziale di diabete.
Dopo i 30 anni la prima visita oculistica dovrebbe essere effettuata al momento della diagnosi.
Le visite successive dovrebbero essere effettuate almeno una volta all'anno.
Tale intervallo potrebbe essere significativamente ridotto a seconda della gravità della malattia.
Dal momento che la gravidanza può peggiorare l'evoluzione della retinopatia diabetica, è necessario che le pazienti diabetiche si sottopongano ad un controllo oculistico all'inizio della gravidanza e, successivamente, ogni tre mesi.

Esistono due forme di trattamento per la retinopatia diabetica: il laser e la chirurgia (vitrectomia).
Il laser è una procedura ambulatoriale che viene utilizzata per la terapia dell'edema maculare e per la prevenzione e la terapia della retinopatia proliferante.
Questo studio è attrezzato dal 1984 di Argon Laser per trattare la retinopatia diabetica. Il trattamento laser dell'edema maculare, che riduce le probabilità di futura perdita della vista in circa la metà dei pazienti, viene eseguito con lo scopo di diminuire l'accumulo di liquido nella macula, la regione centrale della retina. Per quanto concerne invece la retinopatia proliferante, si fa ricorso al trattamento laser della periferia retinica (fotocoagulazione panretinica); questo trattamento viene praticato qualora la fluorangiografia riveli la presenza di aree di ischemia retinica (che possono stimolare la proliferazione di neovasi) o in caso di retinopatia proliferante conclamata (per arrestare la crescita dei neovasi); anche questo trattamento, che si svolge in più sedute, riduce il rischio di grave perdita della vista in oltre la metà dei pazienti.

La vitrectomia è un intervento chirurgico che si rende necessario in caso di:

• retinopatia diabetica proliferante in rapida evoluzione
• emorragie all'interno dell'occhio (emovitreo)
• distacco di retina

Essa consiste nella rimozione del corpo vitreo (la sostanza gelatinosa che riempie l'occhio) e nella sua sostituzione con una soluzione salina o - temporaneamente- con olio di silicone. In casi selezionati, l'intervento di vitrectomia può essere eseguito in anestesia locale ed in regime ambulatoriale; negli altri casi si può rendere necessaria l'anestesia generale con ricovero in day surgery.
Tuttavia, nonostante i progressi della medicina moderna, la retinopatia diabetica rimane ancora un serio problema irrisolto, per il quale è richiesta consapevolezza e conoscenza da parte del paziente circa la prognosi: impossibilità della guarigione e spesso progressione della malattia malgrado le terapie appropriate.

Linee-guida per lo screening, la diagnostica e il trattamento della retinopatia diabetica

a cura di : AMD (Associazione Medici Diabetologi) - ANAAO-ASSOMED (Associazione Medici Dirigenti Consorzio Mario Negri Sud) - FAND-AID (Associazione Italiana Diabetici) - FIMMG (Federazione Italiana Medici di Famiglia Gruppo di Studio Complicanze Oculari della Società Italiana di Diabetologia) - SID (Società Italiana di Diabetologia SIR-Società Italiana della Retina) - SOI-APIMO-AMOI (Società Oftalmologica Italiana Tribunale dei Diritti del Malato)

Sommario

La retinopatia diabetica è la più importante complicanza oculare del diabete mellito e costituisce nei paesi industrializzati, la principale causa di cecità legale tra i soggetti in età lavorativa.
I sintomi ad essa correlati spesso compaiono tardivamente, quando le lesioni sono già avanzate, e ciò sovente limita l'efficacia del trattamento.
A livello nazionale non esistono ne' dati relativi alla prevalenza ed incidenza della cecità legale (residuo visivo non superiore a 1/20 nell'occhio migliore) nei pazienti diabetici, nè un registro dei soggetti affetti da diabete mellito.
Esistono tuttavia dati epidemiologici da cui emerge che almeno il 30% della popolazione diabetica sia affetto da retinopatia e che annualmente l'1% viene colpito dalle forme gravi della stessa.
I principali fattori di rischio associati alla comparsa più precoce e ad un'evoluzione più rapida della retinopatia sono la durata del diabete, lo scompenso glicometabolico e il cattivo controllo dell'eventuale ipertensione arteriosa concomitante, sia nei pazienti con diabete di tipo 1 che in quelli di tipo 2.
La cecità da retinopatia diabetica potrebbe essere evitata in più della metà dei casi se venissero attuate una corretta informazione dei pazienti e forme adeguate di educazione sanitaria, fondamentali per il successo di qualsiasi politica di prevenzione del danno visivo nel diabete.
Lo screening delle complicanze oculari, con tecniche di dimostrata efficacia e impiegate da personale addestrato, consente di individuare precocemente la retinopatia diabetica ad alto rischio e quindi di prevenire la perdita della vista.
Un registro informatizzato nazionale dei pazienti diabetici permetterebbe di reclutare tutti i cittadini che necessitano di screening e di attuare le adatte procedure di verifica della qualità del programma. Esistono trattamenti molto efficaci per arrestare l'evoluzione della retinopatia.
L'esecuzione tempestiva e corretta della fotocoagulazione laser previene la grave riduzione visiva nei pazienti con retinopatia proliferante e con edema maculare clinicamente significativo.
La chirurgia vitreo-retinica può evitare il grave deficit visivo in alcuni casi di oftalmopatia diabetica avanzata. Negli stadi più avanzati della retinopatia è inoltre possibile ridurre il disagio dovuto all'ipovisione, mediante sistemi ottici per ipovedenti.
I pazienti ed i loro medici curanti dovrebbero essere resi edotti delle possibilità di riabilitazione e delle modalità per ottenerle.
I costi umani, sociali ed economici conseguenti alla retinopatia diabetica richiedono l'immediata applicazione di tutti quei provvedimenti preventivi che hanno già dimostrato la loro efficacia nei paesi in cui sono stati attuati.

Premessa

Le evidenze scientifiche oggi disponibili hanno dimostrato che, mediante programmi di screening e trattamento della retinopatia diabetica (RD), è possibile ridurre drasticamente la cecità da diabete. Nei paesi in cui tali programmi sono già stati applicati, è stata ottenuta una sostanziale riduzione della cecità da diabete, accompagnata da importanti risparmi in termini di economia socio-sanitaria.
La RD è infatti la patologia per la cui prevenzione vi è il miglior rapporto costo-beneficio; cioè a fronte di un costo ridotto dell'intervento medico vi è un ottimo risultato per quanto attiene alla qualità di vita del paziente.
In Italia, dove tali programmi non sono applicati su tutto il territorio nazionale sono ancora molti i diabetici nei quali si riscontrano le complicanze più gravi della retinopatia.
Per modificare questa situazione è indispensabile realizzare programmi di informazione rivolti sia ai pazienti che alle varie categorie del personale sanitario coinvolte a vario titolo nella loro assistenza.
A questo scopo è apparso utile che i rappresentanti delle varie categorie sanitarie, insieme a quelli delle associazioni dei pazienti e ad esperti di metodologia producessero queste Linee-Guida che, tenendo conto delle informazioni scientifiche disponibili oggi sull'argomento, fossero applicabili con successo nelle diverse realtà del nostro paese.

Il diabete mellito

Il diabete è una sindrome costituita da malattie metaboliche che hanno come sintomo comune l'iperglicemia.
L'attuale classificazione (1) include il tipo 1, dovuto a distruzione delle cellule del pancreas che producono insulina (cellule Beta), e il tipo 2, caratterizzato dalla insufficiente produzione di insulina da parte delle cellule Beta o da un difetto di azione dell'insulina stessa.
Altre forme di diabete sono quelle secondarie ad altre malattie e il diabete che compare in corso di gravidanza (gestazionale).
La prevalenza del diabete in Italia è stimata intorno al 3-4% della popolazione ed aumenta con l'età. Circa un caso su 10 è diabete di tipo 1.
Si stima inoltre che da un terzo a metà dei casi di diabete di tipo 2 già insorto non sia ancora diagnosticato in quanto asintomatico. Le proiezioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (2) prevedono il raddoppio dei casi di diabete in Europa entro il 2025, a causa dell'aumento dei fattori di rischio quali l'invecchiamento della popolazione, la sedentarietà e le scorrette abitudini alimentari.
Il diabete è causa di complicanze croniche invalidanti che coinvolgono principalmente l'occhio, il rene, il sistema nervoso periferico, ed il sistema cardiocircolatorio.
Il diabete è attualmente la principale causa di cecità in età lavorativa, di insufficienza renale, di amputazioni degli arti inferiori per cause non traumatiche e di rischio triplicato di infarto e di ictus.
E' perciò indispensabile intensificare gli sforzi della ricerca volti a identificare le cause del diabete e delle sue complicanze e mettere in atto fin d'ora tutte quelle misure preventive che si sono già dimostrate utili a ridurre le conseguenze.
A questo fine, rappresentanti dei pazienti diabetici, dei medici e dei governi europei hanno preso formalmente l'impegno di ridurre il carico di morbilità e mortalità del diabete con la Dichiarazione di Saint-Vincent sottoscritta nel 1989 (3).

Epidemiologia e fattori di rischio per la retinopatia diabetica

Studi epidemiologici condotti in alcune aree geografiche concordano nell'indicare che le complicanze oculari del diabete rappresentano la più comune causa di cecità negli adulti in età lavorativa in Italia (4) come in altri paesi industrializzati (5-8).
Il deficit visivo nel soggetto diabetico è dovuto nell'80-90% dei casi alla retinopatia.
In Provincia di Torino l'incidenza di cecità secondaria al diabete è di circa 2 casi/100.000 popolazione generale/anno (4).
La retinopatia diabetica è causa del 13% dei casi di grave handicap visivo, comprendendo in questa definizione sia pazienti per legge considerati portatori di cecità parziale (residuo visivo non superiore a 1/20 nell'occhio migliore) e cecità totale (residuo visivo non superiore alla percezione del movimento della mano).
I dati riportati, ottenuti dagli archivi degli Uffici preposti al rilascio delle pensioni di Invalidità Civile, potrebbero essere sottostimati, sia per l'inesattezza dell'attribuzione della diagnosi, sia per mancata registrazione di alcuni casi.
La prevalenza della RD è trascurabile nei giovani con diabete di durata inferiore ai 5 anni ed in età prepuberale.
Quando il diabete è diagnosticato dopo i 30 anni di età, la prevalenza di retinopatia è del 20% dopo 5 anni di malattia, 40-50% dopo 10 anni e oltre il 90% dopo i 20 anni (9,10).
Pertanto, il 30-50% della popolazione diabetica è affetto da retinopatia in forma più o meno grave (11).
L'incidenza di retinopatia in un periodo di osservazione di 4 anni varia dal 34% al 59%, a seconda che si tratti rispettivamente di pazienti anziani trattati con sola dieta o di giovani insulino dipendenti (12,13).
Il controllo metabolico è il più importante dei fattori di rischio modificabili.
E' stato chiaramente dimostrato, mediante studi di intervento, che ottimizzare il controllo metabolico (modificazione dello stile di vita con interventi di educazione sanitaria strutturata, intensificazione del trattamento farmacologico, supporto polispecialistico) ritarda la comparsa e rallenta il peggioramento della retinopatia, sia nei pazienti con diabete tipo 1 (14) che in quelli tipo 2, indipendentemente dal tipo di trattamento ipoglicemizzante seguito (15).
Anche il controllo intensificato dell'ipertensione arteriosa permette di ritardare l'insorgenza e rallentare l'evoluzione della retinopatia (16).
Non sono ancora state chiarite le possibili relazioni esistenti tra fumo di sigaretta, lipidi circolanti e retinopatia.
Oltre alla retinopatia, il diabete è associato ad altre alterazioni oculari.
La cataratta non solo è più frequente ma tende a manifestarsi più precocemente e la sua asportazione chirurgica può avere esiti meno favorevoli per il recupero visivo rispetto alla popolazione non diabetica.

Storia naturale e classificazione della retinopatia diabetica

La RD viene distinta in due forme: la retinopatia non proliferante e la retinopatia proliferante.
Tale classificazione, pur nella sua semplicità, ha una base anatomo-patologica (nella retinopatia non proliferante le lesioni sono contenute nell'ambito del tessuto retinico, mentre nella proliferante invadono il corpo vitreo) e consente di tenere distinti quadri clinici con caratteristiche diverse sia dal punto di vista terapeutico che prognostico.
All'osservazione del fondo dell'occhio si possono identificare le seguenti lesioni: microaneurismi, emorragie, essudati duri, noduli cotonosi, anomalie microvascolari intraretiniche (IRMA), irregolarità del calibro venoso, edema retinico e la proliferazione fibrovascolare, la cui comparsa identifica la forma proliferante (Tabelle 1 e 2).
La retinopatia non proliferante viene distinta in tre stadi di crescente gravità: lieve, moderata ed avanzata (o grave o preproliferante) sulla base della presenza e numerosità delle lesioni.
La forma lieve è caratterizzata dalla presenza di rari microaneurismi ed emorragie; l'incremento di tali lesioni, associato alla comparsa di essudati duri, definisce il quadro di modesta gravità; lo stadio non proliferante avanzato è caratterizzato dalla coesistenza di numerosi microaneurismi, noduli cotonosi, emorragie retiniche profonde, anomalie del calibro venoso ed IRMA.
Tali segni oftalmoscopici sono espressione indiretta di fenomeni di danno anatomo-funzionale della parete vasale e di fenomeni di occlusione dei capillari retinici, con conseguente ridotta perfusione di aree retiniche più o meno estese (aree ischemiche).
Tali aree di ipoperfusione causano la liberazione di sostanze angiogene responsabili delle proliferazioni fibrovascolari.
L'identificazione della retinopatia non proliferante avanzata è importante in quanto essa evolve in retinopatia proliferante nel 40% dei casi entro 12 mesi.
La retinopatia proliferante è caratterizzata dallo sviluppo di capillari neoformati (neovasi o neovascolarizzazioni), che rappresentano un tentativo di supplire alla ridotta perfusione retinica.
I neovasi presentano una parete costituita da solo endotelio e, pertanto, sono molto fragili e sanguinano facilmente, causando emorragie pre-retiniche ed endovitreali.
Le neovascolarizzazioni possono essere localizzate sulla retina e/o sulla papilla ottica e si accompagnano ad un'impalcatura fibrosa che prende inserzione sul piano retinico ed all'interno della cavità vitreale.
La contrazione di tale tessuto può essere causa di distacco retinico secondario. Viene definita retinopatia proliferante ad alto rischio, la forma in cui le neovascolarizzazioni hanno grandi dimensioni (>1/3 dell'area papillare) o sono associate a fenomeni di sanguinamento preretinico.
Un'ulteriore temibile conseguenza della ridotta perfusione del tessuto retinico è lo sviluppo di neovasi a livello del segmento anteriore dell'occhio (iride ed angolo della camera anteriore), con conseguente comparsa del glaucoma neovascolare.

Sia la retinopatia non proliferante che la retinopatia proliferante possono essere complicate da un danno della parte centrale della retina, la macula, di tipo edematoso e/o ischemico a cui consegue una grave compromissione delle funzioni visive, in particolare dell'acuità visiva e della percezione dei colori.
Sulla base delle caratteristiche cliniche è stato identificato un quadro a maggior rischio di danno visivo, definito edema maculare clinicamente significativo, caratterizzato da:

1. ispessimento della retina entro 500 µm dal centro della macula;
2. essudati duri localizzati entro 500 µm dal centro della macula, associati ad ispessimento della retina;
3. aree di ispessimento retinico ampie almeno 1 diametro papillare a distanza pari o inferiore ad un diametro papillare dal centro della macula.

L'edema maculare colpisce soprattutto i pazienti con diabete di tipo 2 e, poiché questi rappresentano il 90% della popolazione diabetica, esso costituisce quantitativamente la principale causa di handicap visivo secondario al diabete La mancanza di riduzione della capacità visiva non è indice di assenza di microangiopatia retinica diabetica, giacchè la sintomatologia soggettiva può non essere presente anche negli stadi avanzati della retinopatia non proliferante o proliferante, se non vi è coinvolgimento maculare.

(Tab. 1) Classificazione della retinopatia diabetica

Tab. 2. Identificazione della retinopatia diabetica in base alle lesioni osservabili in oftalmoscopia

Screening della retinopatia diabetica

L'efficacia della terapia in corso di retinopatia diabetica è strettamente correlata alla tempestività della applicazione dell'intervento terapeutico.
La sintomatologia soggettiva può essere scarsa o assente anche in presenza di gravi lesioni retiniche, che possono esitare a breve termine in perdita visiva.
Per questo motivo l'adozione di efficaci programmi di screening è l'indispensabile premessa per ridurre i casi di gravi compromissioni visive da diabete.
Per screening si intende una procedura diagnostica semplice, applicata ad un'intera popolazione a rischio, con lo scopo di individuare le lesioni che possono identificare, previo approfondimento diagnostico, i quadri clinici da sottoporre ad idonea terapia.
Lo screening non rappresenta perciò un iter diagnostico completo, ma una metodica per individuare i pazienti che necessitano di ulteriori indagini.

L'esecuzione dello screening della retinopatia diabetica è ampiamente giustificata dai seguenti motivi:

Metodologie di screening

Lo screening della retinopatia diabetica, laddove è stato applicato a livello di popolazione [Islanda, Svezia (22,23)], ha permesso di evidenziare una netta riduzione dell'incidenza di nuovi casi di cecità secondaria al diabete. Lo screening della retinopatia diabetica può essere eseguito mediante una o più delle seguenti metodiche: La dilatazione farmacologica della pupilla è indispensabile per le prime due metodiche elencate e, in presenza di opacità dei mezzi diottrici, anche quando si utilizzi una "non-mydriatic fundus camera".
Prima dell'instillazione del collirio ad effetto midriatico si consiglia: a) di indagare se il paziente effettua una terapia antiglaucomatosa da cui si può evincere la presenza di un glaucoma ad angolo stretto, b) di valutare la profondità della camera anteriore dell'occhio allo scopo di evitare, nei soggetti predisposti, l'insorgenza di un attacco di glaucoma acuto.

Vantaggi e svantaggi delle metodiche elencate sono così riassumibili:

Scopo dello screening

Lo screening ha l'obiettivo di riconoscere tempestivamente: In altri termini, é fondamentale identificare i pazienti nei quali é indicato in tempi brevi un trattamento atto a prevenire la cecitá.
La caratterizzazione delle forme lievi e moderate di retinopatia non è un obiettivo primario dello screening, ma rappresenta un utile strumento per individuare i pazienti a rischio non immediato, che richiedono un follow-up più attento (Tab. 3).

Periodicità e provvedimenti in corso di screening

Le lesioni da ricercare in corso di screening ed i provvedimenti da prendere nelle varie situazioni sono elencati in Tab. 3.
La periodicità con cui deve essere eseguito lo screening della retinopatia diabetica è schematizzata in Tab. 4. Nelle donne diabetiche la gravidanza può accelerare il decorso della retinopatia soprattutto se, prima del concepimento, la retinopatia era nello stadio non proliferante moderato o grave o proliferante. Si consigliano pertanto controlli oculistici alla programmazione (quando possibile) del concepimento, alla conferma dello stesso e almeno trimestralmente durante il periodo gestazionale.
Per la realizzazione di un efficace programma di screening è altresì consigliabile l'esame del fondo oculare in tutti i pazienti diabetici ospedalizzati, in caso di insufficienza renale e di malattie intercorrenti di una certa gravitá.
Dato che l'intervento di cataratta può determinare un'accelerazione nell'evoluzione della retinopatia diabetica, è importante che il fondo oculare del paziente diabetico venga valutato ed eventualmente trattato sia prima dell'intervento che appena possibile dopo lo stesso.

Chi deve eseguire lo screening?

Varie figure professionali possono eseguire lo screening in base alle risorse e l'organizzazione disponibili.
In ogni caso è necessario promuovere appositi corsi per l'addestramento e l'accreditamento del personale a ciò preposto.

Tab. 3. Screening della retinopatia diabetica (RD): classificazione delle lesioni e urgenza della consulenza oculistica

Tab. 4. Periodicità dello screening

Diagnostica della retinopatia diabetica

Quando, attraverso lo screening, siano stati individuati i pazienti che necessitano di approfondimento diagnostico oftalmologico, si rende necessaria l'esecuzione di una visita oculistica completa

Questa deve comprendere:

• determinazione dell'acuità visiva, se necessario con correzione ottica;
• esame della motilità oculare;
• valutazione dei riflessi pupillari;
• misurazione della pressione oculare;
• esame biomicroscopico del segmento anteriore, con particolare attenzione all'eventuale presenza di neovasi a livello dell'iride (da valutare in miosi);
• esame in midriasi del segmento posteriore eseguito con oftalmoscopia diretta e/o indiretta e/o biomicroscopia;
• qualora si voglia documentare obiettivamente le lesioni che caratterizzano la retinopatia, è indicata l'esecuzione di fotografie a colori o in bianco e nero del fondo oculare (retinografia);

Il ricorso alla fluoroangiografia retinica, anche finalizzata al trattamento laser, è necessario in tutti i casi in cui le lesioni necessitano di un'interpretazione patogenetica, impossibile sulla base del solo esame clinico. In particolare, gli scopi della fluorangiografia retinica sono i seguenti:

• interpretazione patogenetica dell'edema maculare;
• individuazione di neovascolarizzazioni dubbie;
• esatta definizione delle zone retiniche ischemiche;
• studio della macula nei casi di perdita visiva non giustificata clinicamente.

In particolari situazioni cliniche, o per acquisire dati utili a fini prognostici e/o terapeutici, ci si può avvalere dei seguenti ulteriori esami:

• ecografia oculare;
• tomografia oculare a luce coerente ( OCT);
• analisi computerizzata dello spessore retinico (RTA);
• microperimetria (SLO);
• elettroretinografia;
• iridografia.

L'ecografia oculare trova indicazione nei casi in cui la visualizzazione del fondo oculare sia resa difficile da opacità dei mezzi diottrici (cataratta, emorragia endovitreale) o per meglio definire i rapporti anatomici tra corpo vitreo e retina.
OCT e RTA sono esami utili al fine di quantificare e documentare lo spessore retinico a livello maculare e per meglio visualizzare le eventuali trazioni vitreo-retiniche.
La microperimetria e l'elettroretinografia sono indicate per valutare la funzionalità retinica in rapporto alla presenza delle lesioni.
L'iridografia può essere utile per una precoce diagnosi di neovascolarizzazione dell'iride e per avere anche informazioni indirette sulla microangiopatia retinica nei casi in cui questa non sia accessibile ad un esame diretto.

Controllo glicemico

Allo scopo di ritardare la comparsa e rallentare la progressione della retinopatia è necessario raggiungere e mantenere nel tempo il miglior controllo possibile della glicemia, modificando lo stile di vita con interventi di educazione sanitaria strutturata, intensificando il trattamento farmacologico e il supporto polispecialistico, come dimostrato dal Diabetes Control and Complications Trial nei diabetici di tipo 1 e dal United Kingdom Prospective Diabetes Study nei diabetici di tipo 2.

Un rapido miglioramento del controllo metabolico può essere seguito, nel breve termine, da un aggravamento della retinopatia diabetica che tende però a stabilizzarsi nel tempo.
Questa eventualità deve essere tenuta presente soprattutto nell'approccio terapeutico dei pazienti diabetici con retinopatia non proliferante grave, che può evolvere rapidamente nella forma proliferante.

Pressione arteriosa sistemica

La sensazione clinica che l'ipertensione arteriosa possa peggiorare l'evoluzione della retinopatia ha trovato conferma definitiva in un recente studio clinico.
In base a tale studio, ridurre i valori pressori da 154/87 a 144/82, mantenendoli su livelli più bassi di quelli ritenuti accettabili fino a pochi anni addietro, ha ridotto la frequenza e la gravità delle lesioni retiniche.

Gli interventi medici devono pertanto essere finalizzati al raggiungimento dei seguenti obiettivi principali:

• mantenimento di valori glicemici il più possibile vicini a quelli normali (obiettivo terapeutico < 110 mg/dl a digiuno e < 160 mg/dl 2 ore dopo i pasti, emoglobina glicosilata < 7%)
• trattamento intensivo dell'ipertensione arteriosa (obiettivo terapeutico < 130/85 mmHg), in accordo con le linee-guida della WHO/IHS per il trattamento dell'ipertensione, considerando che un controllo pressorio ancor più stretto si è dimostrato efficace nel ridurre altri tipi di evento, soprattutto cardiovascolari.

• eseguire lo screening per conto dei medici di famiglia, delle Unità Operative di Malattie Metaboliche e Diabetologia e delle Unità Operative ospedaliere,
• procedere tempestivamente agli approfondimenti diagnostici ed alla terapia, quando necessario, riducendo drasticamente i tempi di attesa e quindi ottimizzando le possibilità di prevenire la perdita di funzione visiva,
• comunicare i risultati delle procedure eseguite ai sanitari invianti,
• ridurre i costi dello screening sia per il sistema sanitario nazionale che per i pazienti,
• fungere da riferimento, con collegamenti di telemedicina, per altre strutture che eseguono lo screening fotografico,
• in collaborazione con i medici di famiglia e le Unità Operative di Malattie Metaboliche e Diabetologia, svolgere funzione di controllo e verifica di qualità, raccogliendo dati per la successiva valutazione della completezza, dell'impatto e dell'appropriatezza delle procedure di screening eseguite nel territorio di competenza.