Malattie degli occhi casi clinici reali
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Malattie degli occhi :
Miopia elevata con fundus albino e nistagmo
Questa bimba che seguo dall'età di tre anni presenta nistagmo a scosse di media ampiezza, strabismo convergente maggiore in OD, miopia elevata bilateralmente oltre le 10 diottrie, visus di 1-2/10 con correzione in ambo gli occhi, elettroretinogramma nei limiti, segmento anteriore senza alterazioni, tono oculare 14 mmHg. L'esame del fundus mostra la retina che come si vede a fianco, pone problematicità interpretative circa la pigmentazione dell'EPR, praticamente assente, configurando un'aspetto albinoide della retina. Ho provato a fare un OCT che per il nistagmo presente non è stato possibile effettuare in modo utile ai fini diagnostici.
Membrana epipapillare congenita
Le membrane epiretiniche sul nervo ottico sono reperti occasionali senza significato patologico, spesso monolaterali, senza implicazioni visive. Possono essere foriere di errore sulle patologie concomitanti, presenti anche all'altro occhio e minimizzare la comparsa di altra patologia specialmente del glaucoma. E' comunque opportuno eseguire una foto del disco ottico per fermare un'immagine di tale rara malformazione, per evidenziare eventuali alterazioni nel tempo della papilla ottica. La fotografia del fondo oculare in vero bisognerebbe estenderla a tutti i pazienti, sicuramente se ipertesi o diabetici, ma anche in genere a tutti dopo i 40 anni, come prassi clinica alla fine della visita oculistica, almeno con un intervallo di ogni tre cinque anni fino a 50 anni e dopo con intervalli più brevi, fino ad un esame annuale dopo i 65 anni d'età, prescindendo dalla patologia eventualmente presente. Tale documentazione fotografica meglio di ogni appunto scritto delinea in modo chiaro la condizione della retina, dei vasi, della papilla ottica e della macula del paziente, cosa utile ai fini dell'individuazione precoce dei cambiamenti nel tempo di tale importante distretto oculare.
Uveite cronica bilaterale con dislocazione della IOL
Le uveiti croniche sono patologie frequenti nel panorama dell'oftalmologia. Un quadro simile è però oltremodo raro da incontrare, con poussè recidivanti da anni bilateralmente. In questa immagine si vedono bene i depositi sulla IOL, i residui catarattosi nel sacco capsulare superiormente che, potrebbero determinare nel tempo un quadro simile all'altro occhio, dove la IOL è ormai dislocata completamente in camera vitrea. Questa paziente operata di cataratta molti anni fa, con IOL in camera posteriore che seguo da anni, presenta un visus di 1/10 scarsi in ambo gli occhi. In OS le masse residue del cristallino, lasciate dall'intervento ed in parte riproliferate, hanno spinto la IOL in basso progressivamente fino a determinarne la lussazione completa in camera vitrea. Questo quadro patologico senza la flogosi uveale non si sarebbe determinato, e la rottura della zonula sicuramente è dovuta a questo stato infiammatorio cronico e, forse, anche alla terapia cortisonica che di volta in volta è stata necessario praticare per mitigare le puntate infiammatorie.
Nevi coroideali
Il reperire una formazione nevica al fondo oculare è molto comune, ma quando la formazione assume una certa grandezza e rilevatezza sul piano retinico, si pone il problema se solo una foto è sufficiente per il controllo di questa formazione o se bisogna eseguire una eco b-scan, per derimere ogni dubbio diagnostico e prognostico. In questo caso ho richiesto un'eco b-scan oltre ogni parvenza di benignità della lesione.
Maculopatia atrofica
Quadro di maculopatia atrofica bilaterale con un visus di 2/10 in OS e di 8/10 in OD dove la fovea è ancora indenne dalla lesione retinica atrofica. E' sorprendente come un quadro così simile tra i due occhi possa dare un visus così differente tra i due occhi. Se si osserva bene la zona foveale è relativamente conservata in OD permettendo un buon visus utile centrale per lontano e per vicino. Altro dato di perplessità è l'assenza di alterazione al test di Amsler binocularmente.
Occlusione di branca venosa retinica
L'occlusione di branca venosa retinica è un'evento non raro nella diagnostica retinica, spesso osservata in corso di un esame del fondo oculare durante una visita oculistica di controllo. L'evento assume importanza visiva tanto più se è interessato dall'occlusione un vaso venoso vicino alla papilla ottica, coinvolgendo una maggiore estensione retinica. Di solito è maggiormente interessata la macula nelle occlusioni della branca superiore dell'arcata vascolare retinica, con secondario edema intraretinico. E' opportuno in questi casi indicare gli esami di laboratorio e strumentali vascolari più opportuni, per avere un più completo quadro dell'albero arteovenoso sistemico. In primo luogo bisogna richiedere un doppler dei vasi epiaortici, ma anche dell'aorta addominale e degli arti inferiori, con un videat cardiologico completo. Un controllo assiduo della pressione arteriosa sistemica ed eventualmente un holter pressorio possono completare gli esami strumentali. All'internista la decisione della terapia antiipertensiva più adeguata e l'uso di altri farmaci, secondo i risultati degli esami di laboratorio, sempre necessari in questi casi.La terapia oculare si limita all'uso di fans per collirio per l'edema retinico ed a farmaci antiaggreganti piastrinici, relegando l'uso degli anticoagulanti all'internista, dopo le indagini strumentali citate. Per una migliore diagnosi e prognosi un OCT deve ormai precedere la fluoroangiografia, che comunque è opportuno eseguire, se si sosperttano fenomeni ischemici, rari per altro nelle occlusioni di branca e più frequenti nelle occlusioni complete della vena centrale della retina. L'eventuale trattamento argon laser sarà opportuno secondo l'evoluzione del quadro vascolare e comunque non nell'immediatezza dell'evento. In questo caso l'occlusione ha interessato la vena temporale superiore ad una certa distanza dalla papilla ottica, in concomitanza di un incrocio arterovenoso patologico. Alla prima osservazione il visus era di 4/10 con Amsler alterato. A 30 e 60 giorni il visus è migliorato e ora è quasi pieno, ma il test di Amsler resta positivo con la particolarità che solo le linee verticali non sono diritte, rispettando così il coinvolgimento anatomico della retina superiore.
