Malattie degli occhi casi clinici reali
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Malattie degli occhi :
Cataratta nigra con endotelio corneale alterato
Questa paziente di 98 anni è arrivata nel mio studio con una cataratta nigra e scompenso corneale avanzato nell'altro occhio. L'esame endoteliale dell'occhio con cataratta ha evidenziato una conta cellulare molto scarsa come si può vedere dalla foto dell'endotelio. Si pone il problema dell'intervento di cataratta in un occhio con tale endotelio, visto lo scompenso avuto nell'altro occhio, dopo l'intervento di cataratta effettuato anni fa. La trasparenza corneale è durata dopo l'intervento, a quanto riferito dalla paziente, alcuni anni, durante i quali ha visto con l'occhio operato di cataratta, essendo già presente cataratta avanzata nell'occhio che ora dovrebbe operare, con visus non determinabile, ma con proiezioni luminose presenti. Se sapesimo con quante cellule si è verificato lo scompenso dopo l'intervento, per altro ben eseguito con IOL centrata e pupulla rotonda, potremmo decidere con più tranquillità. Questo dato manca e quindi ci troviamo nell'incertezza se consigliare una semplice esecuzione della cataratta, magari in extra, o se fare direttamente un duplice intervento di cataratta e trapianto corneale a tutto spessore in un'unico tempo. Vista l'età della paziente bisognerebbe eseguire quest'intervento in anestesia locale o topica, cosa non semplice nè preferita nella pratica chirurgica oculare. 01/03/10. La paziente è stata operata di cataratta confidando nella tenuta del suo endotelio e per le difficoltà di un intervento combinato. Il risultato è stato di uno scompenso latente ed incompleto dell'endotelio con visus di 1/10 scarso. E' troppo presto per dare un giudizio definitivo dell'esito dell'intervento, ma una sostituzione dell'endotelio potrebbe essere indispensabie a distanza. A distanza di mesi la cornea si è schiarita ed il visus utile è di 3,4/10, molto apprezzato dalla paziente.
Foro maculare in miopia elevata misconosciuto
Questo foro maculare è stato scoperto con l'esame Oct Stratus effettuato per meglio comprendere la retina al polo posteriore della paziente, che presentava una miopia elevata superiore alle 10 diottrie. Il visus nell'occhio con il foro maculare era di 5/10 e nell'altro occhio di 8/10. Test di Amsler negativo in ambo gli occhi. Solo un esame Oct ha potuto evidenziare il foro maculare, che all'esame oftalmoscopico non era evidente. Richiedere un'Oct in miopia elevata serve anche a svelare tali patologie, che difficilmente si possono diagnosticare con il semplice esame del fondo oculare, in occhi con retina sottile e poco pigmentata come nelle miopie elevate degenerative. La presenza di membrane epiretiniche, altro reperto molto frequente dopo l'evento della tomografia a radiazione coerente nella miopia elevata, è un'altra evenienza che può essere solo svelata dall'Oct, che ha rivoluzionato le nostre conoscenze retiniche e che si sta imponendo come strumento sensibile anche nel glaucoma. Tali membrane vengono facilmente rilevate dalla tomografia a coerenza ottica che ne ha evidenziato la notevole frequenza in corso di miopie elevate, ne ha permesso la conoscenza, ed ha dato una mano importante per una migliore chirurgia vitroretinica.
Degenerazione marginale corneale bilaterale
Questa paziente presenta superiormente vicino al limbus corneale bilateralmente una degenerazione stromale che si estende per un arco limitato della cornea, senza ancora conseguenze visive, avendo un visus conservato. La paziente lamenta fotofobia importante, il test di Schirmer è buono mentre la curvatura corneale all'oftalmometro è lievemente alterata bilateralmente. Presenta nasalmente neovasi stromali corneali superficiali secondari ad intervento di pterigio effettuato anni fa bilateralmente. Questa associazione di due eventi corneali può avere un certo significato patologico da approfondire. La contemporanea presenza invece della patologia corneale limbare in ambo gli occhi, ci fa pensare ad una delle tante degenerazioni corneali genetiche, argomento che da sempre costituisce per l'oftalmologo un campo poco gradito e poco conosciuto.
Conta endoteliale in trapianto di vecchia data
La conta endoteliale in questo paziente operato di trapianto a tutto spessore nel 1990 mostra una popolazione cellulare poco numerosa con polimorfismo e polimegatismo accentuati. La trasparenza è buona ed il visus corretto è soddisfacente. Come particolarità c'è da evidenziare la presenza di residui di fibre mieliniche nell'occhio del trapianto, cosa inusuale come evento statistico e senza altra rilevanza clinica. L'associazione dei due reperti clinici contemporaneamente nello stesso paziente e nello stesso occhio è rara, ma non evidenzia alcuna particolarità sindromica, avendo un qualche valore esclusivamente statistico.
Tortuosità vasale senza significato patologico
La tortuosità vasale è stata sempre considerata come segno di ipertensione arteriosa sistemica. Gli internisti spesso chiedono l'esame del fundus oculi per sapere l'interesamento dei vasi retinici e, per tale evenienza, sono state proposte classificazione per gradi di gravità. In questo caso si vede una tortuosità vasale prevalentemente venosa in giovane che non presenta alcuna patologia e che è ipotesa. Questa evenienza è frequente e si può incorrere in errore ad un esame superficiale della retina. Si vede bene che non sono presenti segni di incrocio arterovenoso patologici e che l'albero arterioso è perfetto. E' mia esperienza clinica aver avuto anche occlusioni vascolari di branca in soggetti ipotesi arteriosi, senza altri segni vascolari in altri distretti e senza altri fattori di rischio, come il fumo di sigaretta o il colesterolo alto. Il calibro delle vene è un pò aumentato rispetto al calibro arterioso e questo fa supporre una certa difficoltà del ritorno venoso retinico. Un doppler vascolare distrettuale retinico sarebbe dirimente per ogni incertezza sul circolo vascolare, ma ancora non si è arrivati a standardizzare la strumentazione ed il metodo di indagine per tale finalità.
Ipermetropia elevata con cornea plana
L'ipermetropia è il difetto refrattivo più frequente nella pratica clinica, se si considera anche quella latente, evidenziabile dopo un'attenta cicloplegia. Un'ipermetropia elevata come quella di questo piccolo paziente di circa 9 diottrie è però inusuale. Alla base di tale ipermetropia, oltre alla scarsa lunghezza del bulbo oculare, come si evince dalle foto del segmento anteriore e dall'autorefrattometro, concorre non poco la curvatura corneale. Le cornee sono oltre che plane anche opache nello stroma, elemento che incide sul visus finale. E' programmato un esame endoteliale e pachimetrico a breve. Il visus è di 7/10 in OD e di 6/10 in OS, dove il difetto refrattivo è superiore. Non è presente il senso stereoscopico mentre la motilità, la convergenza ed il senso cromatico sono nella norma. E' stato praticata occlusione alternata con risultati migliorati nei controlli effettuati periodicamente. Prima visita a 3 anni e 5 mesi, attualmente il bimbo ha 6 anni. Il visus raggiunto, visto il quadro clinico complessivo, mi sembra più che lusinghiero, tenendo conto anche dell'astigmatismo obliquo, che inficia la qualità visiva più delle curvature corneali con asse a 90° o 180°.
