Il glaucoma tipologie diagnosi cure e trattamenti

Che cos'e il glaucoma

Il glaucoma è spesso ritenuto dall'opinione pubblica una malattia grave e viene associato mentalmente alle neoplasie.
Nulla di più errato ed inesatto.
La percentuale di persone con deficit importanti visivi per glaucoma è oggi sempre meno rilevante, essendo a disposizione cure efficaci che permettono di arrestare il danno dovuto alla pressione oculare sul nervo ottico.
Questa malattia si instaura quando il tono oculare diviene dannoso per le strutture nervose del bulbo oculare.
A livello retinico il nervo ottico è visibile come un disco giallo-roseo che ricorda un sole al tramonto. Le informazioni visive partono dalla retina, vengono convogliate al disco ottico e da questo al nervo che trasmette al cervello tutte le informazioni ricevute.

Il disco o papilla ottica è quindi la parte del nervo ottico visibile oftalmoscopicamente all'esame del fondo oculare.
Questa struttura nervosa risente della tensione bulbare e le sue fibre nervose, che sono perenni e non rinnovabili nel corso della vita, diminuiscono sensibilmente con l'aumento del tono oculare, oltre che fisiologicamente nel corso degli anni.
Tale diminuzione, se avviene lentamente come nel glaucoma cronico, genera un danno poco rilevante soggettivamente e quantificabile solo con un esame del campo visivo, o meglio ancora con la misurazione dello spessore delle fibre stesse, con le nuove attrezzature oggi a nostra disposizione, come l'OCT Status, il GDX, l'HRT.
E' quindi una malattia frequentemente silente e viene scoperta casualmente nel corso di comuni visite di controllo oculistiche.
Ha una certa estrinsecazione familiare, con frequenza variabile, costituendo questo aspetto un carattere da indagare e tenere presente nella valutazione complessiva del paziente.
Un controllo del tono oculare è il primo passo verso una diagnosi che si basa sullo stato della papilla ottica e del campo visivo.

Campo visivo e glaucoma

di Jean-Philippe Nordmann da glaucomaworld.net

Difetti fascicolari

• "Salto" nasale: il c.d. salto nasale (una scalinatura dell'isoptera; (fig. 1) viene spesso localizzato tra i 20° e i 30° dal punto di fissazione e può estendersi ulteriormente in periferia. Se nei 30° centrali è presente un salto nasale, sia di tipo assoluto che relativo, vale la pena di controllare la visione periferica, in modo da definire l'estensione dello scotoma.
  Nel 5% dei casi, infatti, il salto nasale è presente perifericamente ai limiti esterni dell'isoptera dei 30°, e pertanto non viene evidenziato con la perimetria centrale convenzionale.
• Deformazioni della macchia cieca: ingrandimenti omogenei della macchia cieca, relativamente comuni in pazienti miopi o anziani, non sono un sintomo di glaucoma iniziale.
  Tuttavia, in caso di glaucoma si può osservare una deformazione verticale della macchia cieca che di solito configura un difetto arcuato iniziale ad andamento leggermente curvilineo; viene chiamato scotoma di Seidel.
• Scotoma paracentrale: gli scotomi focali paracentrali vengono di solito evidenziati all'interno dei 20° centrali. In caso di depressione paracentrale poco profonda, il modo di progressione tipico è un approfondimento e un allargamento.
  Se questi scotomi hanno una dimensione inferiore a 6°, possono non essere evidenziati dalla perimetria, in quanto col programma 30-2 gli stimoli vengono presentati nell'area centrale ogni 6° e un poco più ravvicinati con il programma G1.
  In caso di scotoma paracentrale vicino al punto di fissazione è consigliabile misurare la soglia foveale, per evidenziare un possibile difetto centrale.
• Difetti arciformi: un difetto di forma arcuata, o scotoma di Bjerrum, è un segno attendibile di perdita glaucomatosa del campo visivo. Prende l'aspetto di uno scotoma che circonda il punto di fissazione.
  La sua estremità nasale può arrivare entro i 10° dal punto di fissazione o situarsi più lontano. Molti difetti arciformi sono collegati con la macchia cieca, mentre altri rimangono separati da essa.
  In molti casi, scotomi di vario tipo osservati inizialmente (salto nasale, scotoma paracentrale; si allargano successivamente e formano un difetto arciforme riempiendo l'intera area arcuata che va dalla macchia cieca al rafe mediano.
• Difetti periferici iniziali: difficilmente i difetti iniziali appaiono al di fuori dei 30° centrali.
  In tale caso, questi scotomi configurano o un salto nasale, o un salto verticale, oppure un difetto temporale a settore.
  Con la perimetria automatizzata è prassi comune misurare solamente il campo visivo centrale, ignorando pertanto la periferia. A seconda del metodo d'esame, quando si esplora l'intero campo visivo è presente una alterazione del campo visivo periferico senza modifiche nei 30° centrali dal 3 al 10% dei pazienti.
  In caso di glaucoma moderato o grave, una alterazione periferica è molto più frequente.

Depressione diffusa del campo visivo

Conclusioni

Fattori di Rischio e Tipi di Glaucoma

Età superiore a 60 anni

Familiarità

Utilizzo di corticosteroidi

Spessore corneale ridotto

Traumi Oculari

Persone appartenenti a particolari gruppi etnici

Tipi di Glaucoma

• Glaucoma primario ad angolo aperto
• Glaucoma ad angolo stretto
• Glaucoma congenito
• Glaucoma a bassa pressione
• Glaucoma secondario
• Glaucoma pseudoesfoliativo
• Glaucoma pigmentario
• Glaucoma neovascolare
• Glaucoma traumatico

Lo Spessore Corneale come indice di valutazione del tono oculare

Presentazione Glaucoma dott. Umberto Benelli - U.O. Oculistica Universitaria (Pisa)

Presentazione dott. Lucente "Studio della Pressione Oculare prima e dopo l'intervento di Chirurgia rifrattiva"...

Esempi di diminuzione del campo visivo per glaucoma

Lo scopo della terapia del glaucoma è quello di mantenere costante la pressione oculare al di sotto dei valori massimi tollerabili, evitando così che l' occhio subisca altri danni.
All'inizio la terapia è sempre a base di colliri; si può intervenire con il laser o chirurgicamente se la terapia medica risulta inadeguata.
Il dato dello spessore corneale è importante per conoscere il vero valore del tono oculare.

Questo studio ha un brevetto nazionale ed internazionale per aver individuato per primo la relazione tra tono e spessore corneale.

Esami strumentali fondamentali per il glaucoma

Tonometria
misurazione della pressione oculare in diverse ore della giornata (curva tonometrica)

Campo Visivo Computerizzato
l'esame del campo visivo è l'esame fondamentale, insieme alla misurazione del tono oculare, da effettuare periodicamente (da un minimo di 6 mesi ad un massimo di 1 anno)nello studio dell'andamento del glaucoma.

Esame della papilla ottica con OCT o HRTe delle fibre ottiche
per lo studio dettagliato della retina nelle maculopatie e del nervo ottico nella malattia glaucomatosa.

Esame fotografico della papilla ottica
fotografia e filmato delle patologie oculari con stampa immediata, per seguire le patologie nel tempo e la loro evoluzione.
Tale metodica è specialmente opportuna nelle maculopatie e nelle patologie del nervo ottico e specificatamente nel glaucoma.

Esame pachimetrico
il pachimetro tratta la misurazione, con varie modalità, dello spessore della cornea ovvero del tessuto trasparente anteriore dell'occhio. Viene utilizzato prima di iniziare la terapia medica.

Perimetro automatico HFA 750i (da Zeiss)

Il Perimetro automatico HFA II 750i è concepito per soddisfare le necessità di professionisti, istituzioni e organizzazioni per i quali l'obiettivo primario è di operare con uno strumento che rispetti tutti gli standard di Goldmann e possa attivare tutte quelle analisi universalmente riconosciute, sia statistiche che di strategia operativa, quale ad esempio Statpac II, al fine di emettere diagnosi sullo stato funzionale del campo visivo di ogni paziente.
Una completa gamma di test, sia di soglia che di screening, provvede a fornire un'adeguata flessibilità nell'impostazione degli esami e delle strategie, al fine di soddisfare tutte le necessità di analisi.
Un esclusivo test, denominato test di Esterman, consente di effettuare un esame funzionale medico-legale binoculare, basato su 120 siti testati con assegnazione di un punteggio percentuale sulla funzionalità retinica.

Questo modello possiede un sistema esclusivo di allineamento della fissazione del paziente denominato "Gaze Traking",il quale, in tempo reale, controlla e riposiziona in maniera automatica, la fissazione del paziente.
Inoltre, l'altrettanto esclusivo sistema denominato "Head Tracking", che riposiziona in maniera molto accurata la fissazione del paziente, consente all'operatore di non essere costantemente presente durante lo svolgimento dell'esame, poichè il sistema stesso provvede a trascrivere su di un grafico tutte le informazioni relative all'attendibilità dell'esame, semplificandone l'esecuzione.
L'acquisizione in automatico, durante l'esame, del diametro della pupilla del paziente, ne facilita l'interpretazione.
Un Hard Drive di 2.2 GB ed un pacchetto completo di analisi software cosi' come: Overview Analysis e l'esclusivo "Glaucoma Change Probability" possono monitorare nel tempo lo stato funzionale del campo visivo di ogni paziente.

Il Test Cinetico è compreso nelle varie strategie di esami attivabili in questo modello, così come il rivoluzionario SITA e SITA Fastpac, speciale e unico algoritmo di soglia interattivo con il paziente che consente in un tempo dimezzato rispetto ai convenzionali esami di soglia, di aumentare sia l'accuratezza (ripetitibilità dei risultati) sia la sensitività degli stessi, analizzando, nel caso del SITA, il 100% delle informazioni fornite dal paziente.
Inoltre questo modello incorpora inoltre il test Blue/Yellow ed il software di analisi statistica Statpac per Blue/Yellow.
Questa strategia di esame consente, come da comprovati studi clinici, di verificare una perdita di campo visivo in maniera molto precoce rispetto alla tradizionale perimetria bianco su bianco.
Uno streamer tape-drive back-up incorporato, consente una veloce ed efficiente archiviazione supplementare di tutti i dati.
La possibilità di aggiornare lo strumento con successivi up-grade sia software che hardware, lo rende realmente versatile e compatibile con ogni necessità operativa.
Lo strumento è completo di tavolo elettrico, tastiera e stampante.

Nuove tecnologie di Imaging per il Glaucoma

Introduzione

Scanning Laser Polarimetry (GDX)

Confocal Scanning Laser Ophthalmoscope (CSLO)

OCT : Tomografia a Coerenza Ottica

Ruolo delle tecniche di Imaging

Tecnologie future

Conclusioni

Ocular Hypertension Treatment Study 2 (OHTS 2)

OHTS

Sixteen years after it began, the Ocular Hypertension Treatment Trial is still generating fresh insights into one of the most vexing questions in glaucoma care: does treating ocular hypertension delay or perhaps even prevent glaucoma? About 4-8% of people in the US over the age of 40 (4.8 to 9.5 million individuals) have ocular hypertension. When questioning standards of care in a group of that size, any conclusive data will necessarily have profound implications for the economics of healthcare delivery and, of course, the lives of millions.
Attendees of this year's AGS were given an early look at the OHTS phase 2 data by Michael A. Kass, MD, principal investigator of the long-running study, which dates back to Bill Clinton's first term in office. In his 40-minute presentation, Dr. Kass reviewed the trial's phase 1 data, published in 2002, and provided highlights of the recently-completed second phase, on which a full report appears in the March 2010 Archives of Ophthalmology.
OHTS's goals were twofold, Dr. Kass said: (1) to answer once and for all the question of whether or not early treatment confers a protective effect and (2) to identify the baseline demographic and clinical factors that would predict which patients are likely to get glaucoma. The study enrolled 1636 subjects with baseline pressures of 24 to 32 mm Hg in one eye and 21 to 32 in the fellow eye, but normal visual fields at initial presentation. Subjects were randomized to either observation or a regimen of medical therapy sufficient to reduce IOP by at least 20% (the agent was chosen at the discretion of the investigator).
At the five-year mark, the incidence of POAG was nearly 60% lower in the medication group than the observation group. OHTS phase 1, Dr. Kass said, provided proof of concept; namely, that medication reduces the incidence of POAG. It did not, however, indicate when medical therapy should begin or whether or not all ocular hypertensives should begin treatment. Those were addressed in the second phase, by splitting the study group into early-treatment and late-treatment groups. After 7.5 years of observation, patients in the phase 1 observation group were offered the option to begin therapy; those in the original treatment group simply continued therapy. The early-treatment group continued therapy for 13 years while the late-treatment group has thus far logged 5.5 years of data in phase 2. Of the original 1636 individuals enrolled in OHTS, 1159 remained in the study for the duration of phase 2. The two groups differed in medication use, owing to the course of drug development during the study period. Most of those in the early-treatment group had begun the study on beta-blockers while the late-treatment group benefited from more recent medication launches and predominantly used prostaglandin analogs.
Charting the incidence of POAG in the two groups over the 13-year span of the study shows curves that initially diverge (i.e., a higher incidence in the observation group) but then become essentially parallel as the previously-untreated patients begin therapy.  "The incidence of glaucoma was not different between the observation and medication groups once patients began treatment," Dr. Kass said. "This effect appears to be relatively rapid." The median time to develop glaucoma was 8.7 years in the early-treatment group and six years in the late-treatment group. As would be expected, African American patients developed glaucoma more readily than other ethnicities; however, race is not a significant predictor in a multivariate model that accounts for central corneal thickness and baseline c/d ratio. "If we'd had 10,000 African Americans instead of 400, race may have stayed in the model," Dr. Kass said, "but this is the limits of what we can do with the data that we have." Dr. Kass's group at Washington University in St. Louis have produced a risk calculator based on OTHS data that is available here. 
Using the parameters at the basis of that calculator to stratify subjects into three groups by baseline risk (low, middle and high) reveals some notable findings that have implications for care. "If you look at the difference between the medication group and the observation group, there's very little absolute reduction in the occurrence of glaucoma" among low-risk patients, Dr. Kass said. Those at low risk in the observation (i.e., late-treatment) group had a cumulative 13-year incidence of glaucoma of 8%; for the early-treatment group, the incidence was 7%. By contrast, in the high-risk stratum "there is a substantial absolute reduction in the occurrence of glaucoma in this high-risk group," he said. The high-risk, late-treatment group's cumulative incidence was 40% vs. 28% for the high-risk, early-treatment group.
There are likely to be a wide range of opinions on exactly how to incorporate these new findings into clinical practice, Dr. Kass said. "Some clinicians may elect to follow all ocular hypertensives without treatment," he observed, adding "I have no objection to that" provided the clinician is sophisticated in glaucoma diagnosis (as AGS members no doubt are) and aware of the need for timely visits and appropriate testing.
He finished up the 20th AGS lecture with the following observations and conclusions from the OTHS:
• Early medical treatment reduces the cumulative incidence of POAG; delaying treatment increases it.
• The absolute risk of glaucoma is greatest in high-risk individuals.
• Most ocular hypertensives are at low risk for glaucoma, and most low-risk patients can be followed without medication.
• Delaying treatment for 7.5 years resulted in only a small absolute increase in POAG in low-risk patients.
• Starting treatment of POAG at diagnosis has no major negative effect on prognosis over five years.
• High-risk patients may benefit from more frequent exams and early treatment, after taking into consideration factors such as patient age, health status, life expectancy and personal preference.
• For ocular hypertensives, the risk of developing glaucoma continues over at least a 15-year follow-up period.
• African Americans develop glaucoma at a higher rate despite similar treatment protocols and IOP levels. The higher incidence is related to their baseline risk factors.
• Individualized assessment of risk is useful to both patients and clinicians.

Test di Screening

HRT- Heidelberg Retinal Tomograph

GDX

OCT

Perimetria non convenzionale

CCT - Spessore corneale centrale

The Ocular Hypertension Treatment Study

ABSTRACT

Background

Objective

Methods

Results

Conclusions

INTRODUCTION

PARTICIPANTS AND METHODS

STUDY DESIGN

STATISTICAL ANALYSIS

Terapia del glaucoma

Trattamento farmacologico

• Agonisti adrenergici, quali Epinefrina, Brimonidina, ecc
• Antagonisti beta-adrenergici, quali Carteololo, Timololo, ecc
• Analoghi delle prostaglandine, quali Latanoprost, Bimatoprost, ecc
• Inibitori dell’anidrasi carbonica, quali Dorzolamide, Brinzolamide, ecc
• Parasimpaticomimetici, quali Pilocarpina, Acetilcolina, ecc.

Terapia parachirurgica e chirurgica

Se la parachirurgia laser non è sufficiente ad assicurare un adeguato deflusso dell’umore acqueo, si ricorre alla terapia chirurgica, che può essere perforante o non perforante e può avvalersi di valvole o impianti.
La tecnica perforante più diffusa è la trabeculectomia, che prevede la creazione di un canale artificiale di deflusso per l'umore acqueo, mettendo in comunicazione lo spazio tra l’iride e la cornea con quello sotto la congiuntiva.
Dal momento che questo canale non comunica direttamente con l'esterno, si forma una "bozza filtrante", cioè un rigonfiamento in cui l'umore acqueo si accumula sotto la congiuntiva prima di defluire.

L'intervento di trabeculectomia viene eseguito in anestesia locale e dura circa 15-20 minuti.
In alternativa alla chirurgia perforante si possono utilizzare delle tecniche non perforanti, che mirano a realizzare un miglior drenaggio dell'umore acqueo attraverso le vie di deflusso tradizionali, senza creare una comunicazione diretta tra la camera anteriore e gli spazi di filtrazione.
La sclerectomia profonda è la tecnica filtrante non perforante più diffusa. Consiste nell’asportazione di una lamella profonda di tessuto corneo-sclerale, al disotto dello sportello sclerale, allo scopo di rimuovere la parte più interna del canale di Schlemm. Viene così mantenuta la membrana trabecolo-descemetica che modula il passaggio dell’umore acqueo verso lo spazio sottocongiuntivale.
L’intervento dura circa 20-25 minuti, presenta generalmente un’incidenza di complicanze inferiore rispetto alla trabeculectomia e un follow-up postoperatorio più semplice.

Recentemente è stato proposto un approccio chirurgico alternativo, finalizzato a realizzare il deflusso dell’umore acqueo non nello spazio sottocongiuntivale, bensì attraverso la via uveo-sclerale (spazio sopracoroideale).
Questa tecnica chirurgica, utilizzabile in casi selezionati, prevede l’innesto di un impianto biocompatibile, realizzato in oro, per mettere in comunicazione la camera anteriore e lo spazio sopracoroideale.
Si evita così la creazione di una bozza filtrante, che ancora oggi rappresenta il principale punto critico della moderna chirurgia del glaucoma.

OCT e Glaucoma

Presentazione dott. Lucente "Angio-OCT e Glaucoma"...

Presentazione dott. Lucente "OCT e Glaucoma"...