Evidenze di benefici e rischi per la salute di una dieta vegana: una revisione generale delle meta-analisi di studi osservazionali e clinici

Per riassumere e valutare le prove sull'impatto sulla salute di una dieta vegana, abbiamo condotto una revisione sistematica di revisioni sistematiche e meta-analisi. PubMed, Cochrane Library, Web of Science ed Epistemonikos sono stati consultati fino a settembre 2021. Le meta-analisi sono state ricalcolate utilizzando un modello a effetti casuali. La certezza dell'evidenza (CoE) è stata valutata con l'approccio GRADE. Per la popolazione sana generale, una dieta vegana è stata efficace nel ridurre il peso corporeo [MD (95% CI): -2,52 kg (-3,06, -1,98), n = 8 RCT; CoE moderato] ed è stato associato ad ulteriori benefici per la salute (con CoE basso), tra cui un minor rischio di incidenza del cancro [SRR (95% CI): 0,84 (0,75, 0,95), n = 2] e una tendenza a un minor rischio di mortalità per tutte le cause [SRR (95% CI): 0,87 (0,75, 1,01), n ??= 2], nonché livelli di ApoB più bassi [MD (95% CI): ?0,19 µmol/L (?0,23, ?0,15), n = 7 RCT). I risultati hanno suggerito associazioni avverse per una dieta vegana con il rischio di fratture [SRR (95% CI): 1,46 (1,03, 2,07), n = 3; CoE basso]. Nelle persone con diabete o ad alto rischio di malattie cardiovascolari, una dieta vegana ha ridotto i livelli di adiposità, colesterolo totale e LDL e migliorato il controllo glicemico (CoE da moderato a basso). Una dieta vegana può avere il potenziale per prevenire la salute cardiometabolica, ma può anche compromettere la salute delle ossa. Sono necessari ulteriori studi primari ben condotti.

La transizione verso un'alimentazione sana e sostenibile dal punto di vista ambientale è una delle principali sfide globali. Sostituire le fonti animali, in particolare carne rossa e latte, con fonti vegetali può avere un impatto significativo sulla riduzione delle emissioni di gas serra (Springmann et al.Citazione2018 ). Questo è il motivo della crescente popolarità delle diete che eliminano o riducono carne, latte, latticini e uova, soprattutto nei paesi sviluppati e ricchi. Una dieta vegana, che esclude rigorosamente tutti i tipi di alimenti di origine animale, ha guadagnato popolarità e riveste un immenso interesse per la salute pubblica (Medawar et al.Citazione2019 ). Sondaggi e sondaggi online indicano che la prevalenza del veganismo è aumentata in tutto il mondo negli ultimi anni (The Vegan SocietyCitazione2021 ). Secondo queste fonti, il 6% della popolazione statunitense segue una dieta rigorosamente a base vegetale, ovvero vegana, rispetto al 4% in Europa e al 13% in Asia (The Vegan SocietyCitazione2021 ). E sebbene le motivazioni per seguire una dieta vegana siano diverse, tra cui il benessere degli animali, gli aspetti religiosi e la sostenibilità ambientale, una ragione importante sono i benefici per la salute (Norman e KlausCitazione2020 ).

Con un numero crescente di persone che riducono o eliminano fonti alimentari di origine animale, vi è un bisogno insoddisfatto di linee guida basate sull'evidenza scientifica sugli effetti sulla salute, nonché sui problemi di sicurezza e sulla loro gestione a livello di popolazione, che potrebbero essere trasposte nei settori della sanità pubblica e dell'assistenza sanitaria primaria. Negli ultimi decenni, l'interesse scientifico emergente ha prodotto diverse revisioni sistematiche e meta-analisi su questo argomento. Studi osservazionali suggeriscono che una dieta vegana potrebbe essere associata a un ridotto rischio di morte, cancro e altre condizioni di salute, come il diabete (Dinu et al.Citazione2017 ). Inoltre, le prove derivanti da meta-analisi di studi clinici randomizzati (RCT) hanno evidenziato gli effetti benefici di una dieta vegana sui parametri cardiometabolici, tra cui la riduzione del colesterolo totale e del colesterolo LDL, il controllo glicemico e la riduzione del peso corporeo e di altre misure antropometriche tra individui generalmente sani o persone con malattie croniche sottostanti (ad esempio diabete) o ad alto rischio di malattie cardiovascolari (CVD) (Lopez et al.Citazione2019 ; Yokoyama, Levin e BarnardCitazione2017 ; Huang e altriCitazione2016 ; Rees e altri,Citazione2021 ). D'altro canto, dalle prove epidemiologiche sono emersi diversi problemi di sicurezza, come l'associazione del veganismo con una minore densità ossea e un aumento del rischio di fratture (Rees et al.,Citazione2021 ). Infine, studi trasversali sulla qualità dell'assunzione di nutrienti nei vegani e nei non vegani hanno evidenziato aspetti sia benefici che critici della qualità nutrizionale nei vegani. Ad esempio, è stato osservato che le persone che seguono una dieta vegana hanno un apporto inferiore di grassi totali ma un apporto maggiore di acidi grassi polinsaturi, fibre alimentari e diversi micronutrienti, tra cui vitamina C e magnesio, rispetto agli onnivori (Clarys et al.Citazione2014 ; Sobiecki e altriCitazione2016 ). Allo stesso tempo, una dieta vegana è stata associata a carenze nutrizionali, in particolare deficit di vitamina B12, vitamina D, zinco, ferro e iodio, nonché una qualità proteica inferiore (Clarys et al.Citazione2014 ; Sobiecki e altriCitazione2016 ; Elorinne e altriCitazione2016 ).

Per supportare raccomandazioni e linee guida dietetiche basate sull'evidenza, è necessaria una panoramica sistematica e completa che riassuma e valuti le prove esistenti sulla dieta vegana e sui suoi effetti sulla salute. Una revisione generale pubblicata di recente ha riassunto le prove provenienti da revisioni sistematiche e meta-analisi sulle diete vegetariane (definite come latto-vegetariane, ovo-vegetariane, latto-ovo-vegetariane, vegane e Avventiste del Settimo Giorno) in merito a diversi effetti sulla salute. Questa panoramica ha indicato che le diete vegetariane erano associate a valori lipidici ematici benefici e a una riduzione del rischio di diabete, cardiopatia ischemica e cancro (Oussalah et al.Citazione2020 ). Tuttavia, questa revisione generale è limitata dall'esplorazione di una combinazione di diete vegetariane e vegane. Date le ulteriori restrizioni di una dieta vegana rispetto al vegetarianismo, e considerando la crescente popolarità di una dieta vegana rigorosa, le prove devono essere valutate separatamente. Inoltre, lo studio non ha valutato la certezza delle prove (CoE) utilizzando l'approccio GRADE raccomandato, che fornisce un quadro sistematico per formulare raccomandazioni per la pratica clinica (Zhang, Akl e Schunemann).Citazione2018 ).

Pertanto, l'obiettivo dello studio attuale era quello di condurre una revisione generale i) per riassumere le prove esistenti derivate da revisioni sistematiche con meta-analisi su una dieta vegana in merito ai risultati sulla salute, allo stato nutrizionale e all'assunzione di nutrienti, ii) per valutare il CoE dei risultati identificati e iii) per identificare lacune nella conoscenza e prospettive di ricerca future.

Abbiamo riassunto i risultati di 17 revisioni sistematiche e meta-analisi di studi osservazionali e interventistici, tra cui 79 associazioni con una dieta vegana e 38 diversi esiti, tra cui mortalità per tutte le cause, incidenza di cancro, prevalenza del diabete, incidenza di fratture, misure antropometriche (peso, altezza, BMI, circonferenza vita), biomarcatori cardiometabolici (pressione sanguigna, lipidi nel sangue, glicemia), biomarcatori infiammatori (PCR), salute delle ossa, salute mentale, dolore e assunzione di cibo. Più della metà di questi risultati sono stati classificati come CoE molto basso. Per la popolazione sana generale, si è riscontrato un CoE moderato che una dieta vegana fosse associata alla perdita di peso. Inoltre, sono stati riscontrati ulteriori benefici per la salute (basso CoE), tra cui un minor rischio relativo di incidenza di cancro e una tendenza a un minor rischio relativo di mortalità per tutte le cause, nonché una riduzione dell'Apo B. D'altro canto, i risultati attuali suggeriscono effetti negativi sulla salute di una dieta vegana, tra cui un aumento del rischio di fratture e una riduzione dei livelli di colesterolo HDL, con basso CoE. È stato riscontrato un moderato CoE secondo cui una dieta vegana potrebbe migliorare alcuni (riduzione di peso corporeo, BMI, circonferenza vita, colesterolo LDL e HbA1c) ma non tutti (TG, colesterolo HDL) gli indici di salute cardiometabolica, soprattutto nelle persone con diabete o ad alto rischio di malattie cardiovascolari.

Una dieta vegana è stata correlata a un minor rischio di incidenza di cancro e tende ad essere associata a una minore mortalità per tutte le cause. Tuttavia, i risultati devono essere interpretati con cautela. Le meta-analisi si basavano solo su pochi studi (2 = studi primari) e il CoE era basso. La meta-analisi sulla prevalenza del diabete è stata classificata come CoE molto basso, ha incluso solo studi trasversali anziché studi prospettici e i risultati sono stati stimati in modo impreciso. È interessante notare che non abbiamo identificato alcuna meta-analisi sul rischio di malattie cardiovascolari, specifici tipi di cancro o malattie neurodegenerative (ad esempio demenza). L'unica revisione sistematica (senza meta-analisi) pubblicata di recente ha riassunto i risultati su dieta vegana e malattie cardiovascolari. Gli autori hanno identificato tre studi che hanno esaminato una dieta vegana rispetto a una dieta onnivora sul rischio di futuri eventi cardiovascolari (malattie cardiovascolari totali, coronaropatia, infarto miocardico acuto, ictus totale, ictus emorragico e ictus ischemico) e hanno concluso che nessuno degli studi ha mostrato chiare differenze sui rischi di qualsiasi esito tra i vegani (Kaiser et al.Citazione2021 ). Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche, in particolare sulla dieta vegana e sull'incidenza delle malattie croniche.

Il principale fattore di rischio sia per il cancro che per le malattie cardiovascolari è l'obesità. Poiché oggigiorno l'incidenza è pandemica, sono urgentemente necessarie misure preventive e strategie di trattamento (Dai et al.Citazione2020 ). Abbiamo scoperto che le persone che seguono una dieta vegana hanno un BMI più basso e che la dieta vegana è stata efficace nella riduzione del peso corporeo negli studi interventistici rispetto a una dieta di controllo. Questo è stato vero sia per le popolazioni sane, sia per quelle diabetiche che per quelle a rischio.

Uno dei problemi di sicurezza più discussi in una dieta vegana è la salute delle ossa. Abbiamo infatti scoperto che i vegani presentavano un rischio maggiore di fratture rispetto agli onnivori. I risultati relativi alla densità minerale ossea in una dieta vegana erano molto incerti. Una possibile spiegazione per un effetto avverso potrebbe essere un apporto inferiore di proteine, vitamina D, B12 e calcio, potenzialmente limitati nei modelli alimentari vegani (Bradbury, Tong e Key).Citazione2017 ; Tong e altriCitazione2021 ; Bakaloudi e altriCitazione2021 ). Questi nutrienti sono importanti per la proliferazione degli osteoblasti e quindi per la prevenzione dell'osteoporosi o dell'osteomalacia (CashmanCitazione2007 ). Tuttavia, i potenziali effetti avversi devono essere chiariti in future indagini, considerando l'influenza di potenziali fattori confondenti (ad esempio sesso, età, BMI), che per lo più non sono stati presi in considerazione nelle meta-analisi esistenti o negli studi primari, rispettivamente. In questo contesto, i recenti risultati dello studio prospettico EPIC-Oxford hanno mostrato che i vegani presentavano rischi più elevati di fratture totali, dell'anca, della gamba e di altri siti principali (vertebrali, costole e clavicola combinate) rispetto agli onnivori e le differenze erano solo in parte dovute a un BMI inferiore (Tong et al.Citazione2020 ). È importante notare che le fratture riscontrate non erano quelle tradizionalmente associate all'osteoporosi. Sono stati riscontrati solo pochi casi di fratture vertebrali, le principali fratture osteoporotiche, che limitano l'interpretazione di questo risultato. Tuttavia, dato il crescente numero di persone che seguono modelli alimentari vegani, comprese le famiglie con bambini cresciuti vegani fin dall'infanzia, le questioni relative alla salute delle ossa tra i vegani dovrebbero diventare una priorità della ricerca. È importante sottolineare che negli ultimi anni il mercato dei prodotti vegani è cresciuto e molti prodotti per vegani sono arricchiti o fortificati con nutrienti potenzialmente critici come il calcio (Alcorta et al.Citazione2021 ). Resta da verificare se le differenze nella salute delle ossa saranno rilevate anche negli studi condotti sulle generazioni più giovani di vegani che potrebbero avere un apporto nutrizionale migliore rispetto alle popolazioni incluse nelle meta-analisi utilizzate per la presente revisione.

Risultati sanitari tra persone con malattie preesistenti o ad alto rischio di malattie cardiovascolari

Per le persone con diabete o ad alto rischio di malattie cardiovascolari, abbiamo identificato esclusivamente meta-analisi di RCT che indagavano i marcatori di rischio cardiometabolico. In generale, l'affidabilità dei risultati è stata maggiore rispetto ai risultati osservazionali della popolazione sana generale. Soprattutto per i pazienti con diabete, una dieta vegana è stata efficace nel ridurre il peso corporeo, la circonferenza della vita, il colesterolo LDL, la glicemia a digiuno e l'HbA1c, ma ha anche ridotto il colesterolo HDL. Alcuni dei risultati hanno indicato che una dieta vegana ha un'influenza maggiore sui marcatori cardiometabolici rispetto a una dieta di controllo, ma l'efficacia è risultata ridotta quando una dieta vegana è stata confrontata con qualsiasi altro intervento dietetico "sano" (ad esempio, una dieta a basso contenuto di grassi o una dieta, come suggerito dall'American Diabetes Association (ADA)). Pertanto, per chiarire l'efficacia di una dieta vegana, futuri RCT che confrontino le diete vegane con altre diete "sane" raccomandate sarebbero di particolare interesse, soprattutto se condotti in condizioni isocaloriche. Un risultato interessante è stato l'aumento dei trigliceridi dopo aver seguito una dieta vegana. Una dieta vegana, con un apporto limitato di grassi e un aumento di carboidrati, potrebbe influenzare il metabolismo dei lipidi nel sangue e, di conseguenza, la secrezione di trigliceridi nel sangue (Schwingshackl e Hoffmann).Citazione2013 ). Oltre ai nostri risultati, alcuni studi, molto eterogenei, hanno indagato il potenziale di una dieta vegana per quanto riguarda i marcatori renali nei pazienti con diabete, ma non hanno mostrato un effetto chiaro (Pollakova et al.Citazione2021 ). Inoltre, un singolo RCT ha riportato miglioramenti nelle misure di neuropatia e dolore correlato nei pazienti con diabete (Bunner et al.Citazione2015 ). Sono necessari ulteriori studi sugli effetti di una dieta vegana sui risultati rilevanti per il paziente.

Sono state formulate numerose ipotesi per spiegare gli effetti cardiometabolici delle diete vegane, sia biologicamente plausibili che confondenti. Una possibile spiegazione degli effetti benefici sulla salute potrebbe essere uno stile di vita generalmente più attento alla salute delle persone che seguono una dieta vegana, che includa livelli più elevati di attività fisica e una dieta con un apporto inferiore di energia totale e di prodotti ad alta densità energetica. Sulla base dei nostri risultati, possiamo fornire solo spiegazioni limitate e molto incerte. Abbiamo osservato che i vegani avevano un apporto inferiore di energia, grassi totali e un apporto maggiore di acidi grassi polinsaturi. È stato riscontrato anche un apporto inferiore di proteine. È stato precedentemente dimostrato che un elevato apporto di prodotti di origine vegetale, inclusi prodotti integrali, verdure e legumi, contenenti fibre, vitamine, minerali e antiossidanti, potrebbe portare a un miglioramento del colesterolo LDL, dei marcatori infiammatori, della sensibilità all'insulina e a un miglioramento degli esiti glicemici (Marshall et al.Citazione2020 ; Schwingshackl e altriCitazione2018 ). D'altro canto, anche l'esclusione di carne e prodotti a base di carne dalla dieta potrebbe avere effetti benefici sulla salute. Precedenti revisioni generali e meta-analisi hanno dimostrato che un maggiore consumo di carne era associato a un aumento del rischio di morte prematura, di alcuni tipi di cancro (ad esempio il cancro del colon-retto), di malattie cardiovascolari e di diabete di tipo 2 (Papadimitriou et al.Citazione2021 ; Wang e altriCitazione2016 ; Neuenschwander e altriCitazione2019 ). La carne rossa e lavorata è ricca di acidi grassi saturi, in particolare acidi stearico e palmitico, che possono aumentare il rischio cardiovascolare (Vissers et al.Citazione2019 ). Inoltre, la carne rossa e lavorata contiene sostanze chimiche naturali e aggiunte come ferro eme, sodio, nitrati, nitriti e i suoi composti metabolici (ad esempio ossido nitrico e composti N-nitroso), nonché componenti derivati ??dalla lavorazione e dallo stoccaggio (ad esempio prodotti finali della glicazione avanzata). Questi composti sono correlati allo stress ossidativo e all'infiammazione cronica di basso grado e, pertanto, potrebbero essere collegati all'insorgenza di malattie croniche (Misra et al.Citazione2018 ; Etemadi et al.Citazione2017 ; Huang, Huang e DongCitazione2021 ).

Questa è la prima revisione globale che riassume e valuta la certezza delle prove su una dieta vegana e sui molteplici esiti di salute, sullo stato nutrizionale e sull'assunzione di nutrienti. Abbiamo seguito procedure all'avanguardia (protocollo preregistrato, linee guida per la rendicontazione) e applicato strumenti validati (ROBIS e GRADE). Inoltre, abbiamo ricalcolato le meta-analisi perché in diversi casi i dati erano forniti solo per una dieta vegetariana e vegana combinate, e non sono stati riportati risultati distinti per la sola dieta vegana.

Tuttavia, la nostra revisione generale presenta anche dei limiti, principalmente legati alle meta-analisi di studi primari incluse. In primo luogo, alcune delle meta-analisi, in particolare quelle sugli endpoint clinici, si basano solo su pochi studi primari a causa della mancanza di studi di coorte a lungo termine con un numero sufficiente di partecipanti vegani. In secondo luogo, nelle meta-analisi di studi osservazionali, alcuni studi primari includevano popolazioni specifiche, come monache buddiste o Avventisti del Settimo Giorno, e la generalizzabilità di questi studi è discutibile. In terzo luogo, le definizioni di dieta vegana utilizzate negli studi erano incoerenti. Mentre alcuni studi si basavano su definizioni molto rigide, escludendo tutti gli alimenti di origine animale, altri studi tolleravano un certo livello di assunzione di alimenti di origine animale (ad esempio, latte o uova meno di una volta a settimana). Inoltre, il comportamento alimentare è stato valutato solo una volta e non erano disponibili informazioni sui cambiamenti. In quarto luogo, alcune meta-analisi si basavano su studi trasversali (ad esempio, altezza, PCR, misurazioni della massa ossea) e, pertanto, i risultati sono solo descrittivi e non forniscono informazioni sulla direzione dell'associazione. In quinto luogo, per le meta-analisi degli RCT, i gruppi di controllo erano eterogenei (ad esempio, nessun intervento, altro intervento dietetico), il che non è stato sempre considerato nelle meta-analisi. In sesto luogo, il rischio di bias relativo agli aspetti metodologici delle revisioni sistematiche e delle meta-analisi era elevato per la maggior parte dei report. Un limite dello strumento ROBIS è la categorizzazione solo in alto o basso rischio di bias. Ciononostante, abbiamo identificato importanti carenze, tra cui termini di ricerca incompleti o poco chiari, l'applicazione di filtri (non raccomandati), la selezione degli studi e l'estrazione dei dati da parte di un solo ricercatore, o la mancata valutazione del rischio di bias e la mancanza di discussione sul rischio di bias. Esistono anche limitazioni direttamente correlate alla nostra revisione generale: in primo luogo, abbiamo incluso solo revisioni sistematiche e meta-analisi e, pertanto, gli studi primari più recenti (non inclusi nelle meta-analisi pubblicate) non sono stati considerati nella nostra sintesi delle prove. In secondo luogo, non abbiamo esplorato in dettaglio le differenze nei sottogruppi. Ad esempio, non abbiamo esplorato le differenze per sesso, posizione geografica o fattori di aggiustamento, in parte a causa della limitata disponibilità di dati. Tuttavia, abbiamo ricalcolato le meta-analisi e le abbiamo differenziate in base al disegno dello studio. In terzo luogo, in alcuni casi, erano disponibili più report per un argomento simile. Abbiamo scelto la meta-analisi che includeva il maggior numero di studi primari, indipendentemente dalla qualità metodologica di questo report.

Con il rapido aumento del numero di persone che adottano una dieta vegana, è necessaria una guida basata sull'evidenza scientifica sugli effetti sulla salute di questo approccio alimentare. La nostra revisione generale riporta le prove attualmente disponibili sui potenziali effetti benefici e negativi su diversi esiti di salute. Seguire una dieta vegana potrebbe avere un potenziale in termini di riduzione del peso, miglioramento degli intermedi cardiometabolici e, potenzialmente, prevenzione delle malattie croniche. Tuttavia, potrebbero esserci effetti avversi sulla salute delle ossa. Nessuna delle associazioni/effetti da noi identificati è stata valutata con un'elevata certezza dell'evidenza, solo alcune con un'evidenza moderata e la maggior parte con un'evidenza bassa o molto bassa. Pertanto, è ipotizzabile che studi futuri possano modificare questi risultati. Per rafforzare le prove scientifiche, sono necessari più studi prospettici primari ben condotti su questo argomento. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata a definizioni chiare di dieta vegana (esclusione di qualsiasi prodotto di origine animale), del gruppo di confronto (negli studi osservazionali: confronto con onnivori e/o vegetariani; e negli RCT: nessun intervento o intervento con un altro approccio dietetico) e della popolazione. Per quest'ultimo aspetto, è importante distinguere tra popolazione generale, gruppi di pazienti e gruppi in un periodo specifico del corso della vita, ad esempio bambini, adolescenti o donne in gravidanza o allattamento. Questi studi a lungo termine non dovrebbero concentrarsi solo sui fattori intermedi e sullo stato nutrizionale, ma anche sul rischio e sulla progressione di malattie croniche, tra cui diabete, malattie cardiovascolari, malattie neurodegenerative e specifici tipi di cancro. Infine, dato che una dieta vegana è spesso associata a specifiche caratteristiche socio-economiche e di stile di vita, i fattori confondenti devono essere considerati più dettagliatamente negli studi osservazionali.

Le implicazioni di una dieta vegana per l'ambiente esulano dallo scopo di questa revisione. Tuttavia, una dieta vegana ha un impatto positivo su molti indicatori ecologici ed è compatibile con la "Planetary Health Diet" raccomandata dalla commissione EAT-Lancet per affrontare la crisi ambientale (Willett et al.Citazione2019 ). Sono quindi necessarie linee guida dietetiche per i vegani che affrontino i potenziali effetti negativi sulla salute mediante scelte alimentari ottimizzate e un'integrazione mirata di nutrienti essenziali, sfruttando al contempo i benefici ambientali e individuali di una dieta vegana.

Le prove esistenti indicano che una dieta vegana potrebbe essere benefica per la perdita di peso nella popolazione sana in generale. Vi sono deboli prove che una dieta vegana possa essere associata a un minor rischio di mortalità e incidenza di cancro, ma a un rischio più elevato di fratture. Una dieta vegana è risultata efficace anche nella riduzione del peso corporeo e nel miglioramento di alcuni marcatori cardiometabolici (colesterolo LDL, glicemia a digiuno, HbA1c) in soggetti con diabete o ad alto rischio di malattie cardiovascolari. Allo stesso tempo, una dieta vegana può avere effetti avversi sui livelli di colesterolo HDL e trigliceridi. Sono necessari ulteriori studi prospettici ben condotti per rafforzare le prove sugli effetti sulla salute di una dieta vegana e per estenderle ad altri risultati.

JG, TK e SS hanno progettato la ricerca. AK, JB e SS hanno condotto la ricerca bibliografica e lo screening della letteratura. ES, AK, MN, JB e SS hanno estratto i dati. JB e MN hanno analizzato i dati. AK, ES, JB, MN e SS hanno valutato il rischio di bias, LS, MN e SS hanno valutato la certezza delle prove ed ES, MN e SS hanno scritto la prima bozza dell'articolo. Tutti gli autori hanno interpretato i dati, letto il manoscritto e approvato la versione finale. MN e SS sono garanti. L'autore corrispondente attesta che tutti gli autori elencati soddisfano i criteri di paternità e che nessun altro che soddisfacesse tali criteri è stato omesso.

fonte  https://www.tandfonline.com/