Malattie degli Occhi Casi Clinici Reali : Penfigoide Oculare

EPIDEMIOLOGIA

SINTOMI

• localizzazione preferenziale : Gengiva . Sviluppo di eritema, edema e desquamazione (Gengivite desquamativa), formazione di bolle e ulcerazioni croniche. I sintomi associati sono bruciore, dolore, sanguinamento e difficoltà della masticazione. Una caratteristica di questa affezione è che la manipolazione della mucosa orale determina lo scollamento dello strato epiteliale e la formazione di una bolla analogamente a quanto avviene nelle malattie acantolitiche cutanee (segno di Nicolsky positivo).
• Localizzazioni meno frequenti: mucosa vestibolare, lingua e palato
• Frequente interessamento delle mucose oculari con ulcerazione della congiuntiva, opacizzazione della cornea e gravi retrazioni cicatriziali che impediscono i movimenti del globo oculare
• Formazione di bolle e ulcerazioni anche a livello della mucosa nasofaringea, esofago e genitali esterni.
• Se colpisce preferenzialmente la cute si parla di Pemfigoide bolloso (dovuto alla presenza di autoanticorpi circolanti ).
  BOLLE

DIAGNOSI

Basata su reperti clinici e istopatologici; indispensabilel’Immunofluorescenza (I.F) per eseguire diagnosi differenziale e distinguere il pemfigoide dal pemfigo e dal Lichen Planus.
* esame obiettivo di cute e mucose per valutare la presenza di bolle e vescicole.
* Biopsia ed esame istologico per valutare la perdita di adesione a livello della membrana basale, tuttavia non si riscontra acantolisi.
* Immunofluorescenza diretta x confermare la diagnosi attraverso il riscontro di un deposito lineare continuo di IgG e C3. (rare IgA)
* Immunofluorescenza indiretta : è di rado positiva (5%dei casi)

PATOGENESI

Come per il pemfigo il meccanismo patogenetico comporta la produzione di autoanticorpi che tuttavia non sono diretti contro Ag esposti sulla superficie dei cheratinociti, ma a livello della membrana basale
Ag esposti sulla lamina lucida (porzione più superficiale della membrana basale) : Integrine, Distroglicani, Laminina , Entactina; Ag specifici nel Pemfigoide.
Non si ha acantolisi ma il legame tra Ag-Ab induce l’attivazione del complemento, con liberazione di Anafilotossine (C3a, C5a) le quali si depositano a livello della membrana basale svolgendo ruolo chemiotattico per neutrofili. La liberazione degli enzimi lisosomiali induce la formazione di bolle intra-dermiche:

• Separazione netta della lamina epiteliale dalla sottostante lamina propria, a livello della membrana basale, per via del processo autoimmune.
• Infiltrato di linfociti, neutrofili ed eosinofili a livello della lamina propria.
• Non si ha mai Acantolisi , a differenza del Pemfigo, né degenerazione delle cellule dello strato basale, ma solo deposito di IgG, C3 e IgA (scarse).

E’ una malattia autoimmune in cui si producono autoanticorpi diretti contro un antigene di
peso molecolare di 180 000 dalton (BPAG2) presente a livello della membrana basale. Recentemente sono stati identificati in alcuni pazienti anticorpi antiepiligrina (chiamata anche laminina 5), una glicoproteina presente a livello della lamina lucida della giunzione epitelio-connettivale e associata ai filamenti di ancoraggio. Questa molecola sembra svolgere un ruolo determinante nell'adesione della lamina epiteliale alla sottostante lamina propria. Utilizzando la microscopia elettronica è stato dimostrato che nel pemfigoide delle membrane mucose l'antigene bersaglio degli autoanticorpi è localizzato nella parte inferiore della lamina lucida. Il pemfigoide delle membrane mucose si distingue dal pemfigoide bolloso perché gli autoanticorpi in quest'ultima malattia si depositano a livello degli emidesmosomi , contro una proteina denominata BPAG 1 (230.000 dalton).

FATTORI DI RISCHIO

• disordini del sistema immunitario , i meccanismi sono sconosciuti
• persone anziane
  non sono noti altri fattori di rischio.

TERAPIA

Trattamento continuo .
* Se le lesioni sono localizzate alla sola mucosa orale la terapia di prima scelta consiste nell'applicazione topica di corticosteroidi , per esempio il desametasone in soluzione viscosa (0,5 mg/5 ml). Nel caso di lesioni confinate alla gengiva sono molto efficaci il clobetasolo pomata mescolato a una pasta adesiva (orabase) o il flucinonide gel da applicare mediante trays.
* Nel caso di lesioni molto estese che coinvolgono anche la mucosa congiuntivale è utile una
terapia di attacco con 60-75 mg/die di prednisone associato con azatioprina alla dose di 50-100 mg/die e integrata con l'applicazione dei corticosteroidi per via topica.
* Dopo la remissione delle lesioni il paziente deve essere sottoposto a terapia di mantenimento con l'azatioprina e con i corticosteroidi topici. Molto importante è il monitoraggio delle lesioni congiuntivali che vanno trattate in maniera aggressiva per prevenire il simblefaron e la cecità.
* Nei casi resistenti alla terapia con corticosteroidi è utile considerare la somministrazione del
dapsone o della ciclofosfamide. Il dapsone ha la capacità di inibire la chemiotassi dei leucociti polimorfonucleati ma può dare effetti collaterali molto seri, quali agranulocitosi,metaemoglobinemia ed emolisi. Utile risulta anche la somministrazione di alte dosi di tetracicline in associazione con la nicotinamide.

COMPLICANZE

• Infezioni cutanee ricorrenti
• complicazioni dovute agli effetti collaterali dei farmaci usati per il trattamento della patologia.